早发型重度子痫前期患者有无合并慢性高血压期待治疗的临床对比分析

刘 敏 王海霞 陈先侠

安徽医科大学附属妇幼保健院，安徽合肥 230000

子痫前期是妊娠期严重的并发症，发病率为3%～5%，是造成母婴病死率升高的重要原因[1]。其中早发型重度子痫前期（EOSP）起病急，病情进展快，对母婴健康造成不良影响。近年来，随着高龄孕产妇增加，慢性高血压合并妊娠占正常孕产妇的比例逐渐增加，其中慢性高血压并发早发型重度子痫前期（CHEOSP）孕产妇也随之增加。研究表明，EOSP 孕产妇可以受益于期待治疗的管理[2]。但是对于此类患者唯一有效的“治疗”是在最大限度保证母婴安全的情况下终止妊娠[3]。何时终止妊娠才能做到最大化地保护母婴安全在临床上一直是个难题。此外，关于慢性高血压对EOSP孕产妇期待治疗及母婴结局的影响报道甚少。故本研究通过回顾分析比较单纯EOSP 与CHEOSP 孕产妇期待治疗、影响因素及母婴结局的差异，以期为此类患者在临床预防和诊治过程提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年1 月—2020 年1 月安徽医科大学附属妇幼保健院（以下简称“我院”）收治的单胎EOSP 患者493 例作为研究对象，根据有无并发慢性高血压分为CHEOSP组（A 组）98 例和单纯EOSP 组（B 组）395 例。再根据发病孕龄不同分为<28 周101 例、28～<32 周167 例和32～33+6周225 例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：单纯EOSP 与CHEOSP 的确诊均符合第9 版《妇产科学》[4]；入院时均行辅助检查排除终末器官功能损害。排除标准：患有内分泌并发症或其他孕前并发症等。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.3 治疗与终止妊娠指征

采取降压解痉镇静等对症治疗[5-6]。终止妊娠指征：孕产妇运用足够剂量的降压药物，血压控制不满意，发生子痫、HELLP 综合征、肺水肿、肝肾功能损伤、胎盘早剥等；胎儿出现宫内窘迫、严重胎儿生长受限等。

1.4 观察指标

一般情况（年龄和入院时体重指数、收缩压、舒张压、血尿酸），期待治疗时间，分娩方式，母婴并发症，入院后血浆白蛋白、24 h 尿蛋白等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用χ2检验或Fisher 确切概率检验；Pearson积矩相关分析期待治疗时间与血浆白蛋白和24 h 尿蛋白的相关性。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

A 组经产妇所占比例、收缩压、舒张压均高于B 组，血尿酸低于B 组，差异有统计学意义（P <0.05）。两组年龄、体重指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（）

表1 两组患者一般情况比较（）

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 不同孕龄两组患者期待治疗和分娩方式比较

孕龄<28 周，A 组确诊孕龄、分娩孕龄短于B 组，期待治疗时间长于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；孕龄28～<32 周，A 组期待治疗时间、分娩孕龄长于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；孕龄32～33+6周，A 组确诊孕龄短于B 组，期待治疗时间、分娩孕龄长于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 不同孕龄两组患者期待治疗和分娩方式比较

2.3 两组患者母婴并发症比较

A 组低蛋白血症、胸腹水发生率低于B 组，胎儿生长受限、胎儿窘迫发生率高于B 组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。

表3 两组患者母婴并发症比较[例（%）]

2.4 两组患者期待治疗时间与血浆白蛋白和24 h 尿蛋白的关系

Pearson 积矩相关显示，两组期待治疗时间与血浆白蛋白水平呈正相关（r=0.800、0.780，P ＜0.01），与24 h尿蛋白水平呈负相关（r=-0.398、-0.433，P ＜0.01）。见图1。

3 讨论

3.1 期待治疗和分娩方式分析

2013 年美国妇产科医师学院（ACOG）妊娠期高血压特别工作小组指出EOSP 患者可以从期待治疗中获益[7]。但EOSP 是否可以行期待治疗主要取决于产科医生的临床经验和对母儿情况的综合评估[8]，故临床上对病情稳定的EOSP 患者可建议行期待治疗[9]。

本研究显示，两组年龄、体重指数比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。CHEOSP 患者经产妇所占比例高于单纯EOSP 患者（P ＜0.05）。而CHEOSP 患者虽然血压水平相对较高，但病情发展至严重并发症、胎儿宫内窘迫或严重生长受限时，终止妊娠的时限长于单纯EOSP 患者（P <0.05）。孕龄28～<32 周，单纯EOSP患者期待治疗时间相对CHEOSP 患者较短，引产发生率明显高于CHEOSP 患者，可能原因是孕龄＜32 周发病的单纯EOSP 患者起病急，病情进展快，胎儿存活率低[10-11]，以及与孕产妇及其家属的知情选择有关。两组患者中只有少数经阴道分娩，可能与EOSP 患者孕龄较小，宫颈成熟度差；剖宫产分娩时间短，可加快分娩速度，减少因子宫收缩引起的胎儿缺氧及血压突然升高引发各种不良并发症的出现有关[12-13]。此外，在确诊孕龄为同一区间时，A、B 两组分娩方式的构成比均相同（P ＞0.05），故后期仍需进行样本量的收集，以减少偏倚。

3.2 并发症和新生儿结局分析

研究表明，EOSP 患者延长孕龄可能导致内皮功能障碍，全身小血管痉挛，肾功能损伤，造成眼底血管病变，大量蛋白和液体渗出至组织间隙造成低蛋白血症[14-15]。脏器持续灌注不足导致母体器官受损，如肝脏、肾脏、胎盘、胎儿以及血液系统功能异常。且两种疾病发病机制有所不同，单纯EOSP 组肾小球细胞缺氧及其肾功能受损更为严重，导致血液代谢产物水平升高，如尿酸、肌酐等[16-17]。本研究单纯EOSP 患者血尿酸水平较高，与上述研究相符。CHEOSP 患者低蛋白血症、胸腹水发生率低于单纯EOSP 患者（P<0.05），可能与单纯EOSP 患者起步急、病情进展快有关。而CHEOSP 患者胎儿生长受限、胎儿窘迫发生率高于单纯EOSP 患者（P ＜0.05），可能与CHEOSP 患者基础血压高、血压处于高水平、胎盘血流灌注减少、维持正常交换功能时间短于单纯EOSP 患者有关[18-19]。此外，两组眼底病变、高血压急症、胎死宫内、新生儿窒息发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。故当出现严重并发症、胎儿宫内窘迫或严重生长受限时，CHEOSP患者与单纯EOSP 患者相比期待治疗过程中并未增加严重并发症的发生。

图1 两组患者期待治疗时间与血浆白蛋白和24 h 尿蛋白的关系

3.3 血浆白蛋白、24 h 尿蛋白水平与期待治疗时间的关系

EOSP 可导致严重的靶器官损害，其中属肾脏最先受累[20]，随着EOSP 患者妊娠的进展，肾脏可出现部分病理性变化，如肾小球增大、肾小球毛细血管腔闭塞、足细胞（内脏上皮性肾小球细胞）受损，最终将导致蛋白尿的大量产生和严重的低蛋白血症[21-23]。本研究两组患者并发症主要以低蛋白血症为主，而低蛋白血症可能进一步导致胸腹水的发生，从而影响孕产妇的呼吸及循环系统，造成妊娠终止[24-25]。

本研究行Pearson 积矩相关分析得出，两组患者期待治疗时间的长短与血浆白蛋白水平呈正相关，与24 h 尿蛋白水平呈负相关，但相关性不高。提示期待治疗时间的缩短与血浆白蛋白水平的降低关系更加密切，而24 h 尿蛋白可能是通过引起低蛋白血症和胸腹水在EOSP 的进展中起推进作用，最终导致心肺功能损害[26]。故在期待治疗过程中应动态监测血浆白蛋白水平，严密监护有无胸腹水等并发症的发生，做到准确判断病情，及时终止妊娠。

综上所述，CHEOSP 患者较单纯EOSP 患者血压水平高，期待治疗时间相对较长，未增加严重并发症的发生。但对EOSP 患者应由经验丰富医生综合评估，严密监护母婴情况，同时监测生化实验指标，如血浆白蛋白水平及严重并发症的发生，做到最大限度保障母婴利益，降低此类患者母婴的不良结局。但本研究仍存在一定的局限性，后期需加大样本量扩大研究范围对其进行前瞻性研究以探讨最佳的分娩时间、并做到合理管理及有效预防母婴并发症的发生。