胸背动脉穿支岛状皮瓣转移修复烧伤后腋部瘢痕挛缩5例

王 成 杨 军(通讯作者)

( 遵义医科大学第五附属 ( 珠海 ) 医院整形烧伤手外科 ， 广东 珠海 519100 )

以胸背动脉为供养血管的背阔肌皮瓣是整形外科中移植范围最广、功能最多的皮瓣之一。背阔肌是稳定脊柱平衡及上臂内收内旋的较为重要的肌肉，背阔肌皮瓣以牺牲肌肉和胸背神经为代价，这常可以影响脊柱和上肢功能。背阔肌皮瓣组织量较多，转移到受区后较为臃肿，带来难以接受的外形。随着背阔肌皮瓣应用增多，皮瓣切取和转移后带来的供、受区缺陷日渐显现。胸背动脉穿支皮瓣以胸背动脉穿支为单独供血血管，供区不切取背阔肌的软组织瓣，其由Angrigiani[1]等首先报道，国内唐举玉[2]等均有报道。2016年8月-2019年11月，我科收治5例大面积烧伤后腋部严重瘢痕挛缩患者，应用胸背动脉穿支岛状皮瓣转移修复，手术疗效佳。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组5例，男性4例，女性1例；年龄25-40岁，平均年龄32岁。5例是大面积烧伤后腋部严重瘢痕挛缩患者。腋部瘢痕手术松解后形成创面6cm×5cm-10cm×12cm，应用胸背动脉穿支岛状皮瓣转移修复，皮瓣切取面积7cm×6cm-11cm×13cm。

2 手术方法：(1)术前标记。以腋窝后壁至髂后上棘即背阔肌前缘为轴线，胸背动脉体表投影为轴线前侧约2cm，在腋窝后壁顺轴线走行约8cm和背阔肌前缘后约2cm相交处周围用超声多普勒仔细探测，探及血管喷射音即胸背动脉第1穿支的位置。顺轴线继续向远侧可以探及其它穿支。(2)腋窝瘢痕松解。全身麻醉后取侧俯卧位消毒铺巾，在腋部瘢痕挛缩最紧张处切开，切开至深筋膜层，切除增生性瘢痕，松解肩关节周围肌腱，活动肩关节进行关节松动，形成腋部创面，止血充分后待皮瓣转移。(3)皮瓣设计与切取。术中可以用样布剪出创面的大小和形状。以术前标记穿支位置设计样布样皮瓣，皮瓣边缘较样布周边扩大约1cm。手术先切开皮瓣前缘至深筋膜深层，在深筋膜下背阔肌以浅向后侧掀起皮瓣，至穿支标记点附近小心分离，寻找穿支，循穿支向背阔肌深部分离至胸背动脉主干，注意保护胸背神经。再依次切开皮瓣周边，背阔肌表面以浅锐性分离至穿支，形成以胸背动脉穿支为蒂的岛状皮瓣。结扎旋肩胛动脉可以获得游离更长的血管蒂，使皮瓣获得更大的转移范围。皮瓣切取后供区创面可以直接缝合，创面较大时给予部分创面游离植皮。5例病人术后定期进行回访，内容包括供区创面愈合情况、供区瘢痕、背阔肌的肌力，肩关节运动改善情况，皮瓣的颜色、温度、柔韧度等。随访时间为2016年9月-2019年12月。

4 结果：5例皮瓣成活良好，皮瓣质地柔软，颜色温度正常，抗瘢痕挛缩效果好。肩关节功能得到明显改善。供区背阔肌肌力3-4级。供区创面顺利愈合，植皮成活良好，有轻微增生性瘢痕，经抗瘢痕治疗逐渐稳定。

5 典型病历：患者，男性，全身大面积烧伤后腋部瘢痕增生明显，关节挛缩，活动明显受限。设计胸背动脉穿支岛状皮瓣转移修复烧伤后腋部瘢痕挛缩。术后随访，肩关节功能明显改善，受区皮瓣手术效果满意。见图1-图7

图2 术前胸背动脉造影

图3 术中皮瓣设计

图4 术中瘢痕松解

图5 术中切取胸背动脉岛状皮瓣

图6 皮瓣转移后血运好

图7 术后右肩关节功能明显改善

讨 论

大面积烧伤常合并腋部烧伤，在治疗早期因皮源缺乏，创面修复困难，或烧伤创面愈合后未进行正规功能锻炼，未进行及时有效地牵拉对抗瘢痕练习，导致烧伤后期腋部瘢痕挛缩，严重影响肩关节功能，给患者生活带来困难。因此我们认为如果腋部形成瘢痕挛缩，通过肩关节主动和被动功能锻炼，效果不理想，应积极动员患者及早进行手术治疗。

对于大面积烧伤后腋部瘢痕挛缩，在瘢痕松解后形成创面，可以用中厚皮片游离移植覆盖，但常存在植皮成活效果不加佳，继发再次瘢痕挛缩，需要再次手术，这对于患者常难以接受。也可以应用皮瓣移植术，而皮瓣是包含皮肤和皮下组织的带有血运的组织块，对于大面积烧伤后腋部瘢痕挛缩，应用皮瓣移植技术和传统中厚皮片移植相比，有如下优点：(1)皮瓣血供丰富，利于创面愈合；(2)皮瓣带有血供，抗感染能力强于皮片移植；(3)皮瓣带有皮肤和皮下组织，抗瘢痕挛缩能力强于皮片移植。皮瓣的发展是人类对其血供研究不断深入和提高的一个过程。带蒂皮瓣体现了对皮瓣血供理论知之甚少，轴型皮瓣体现了对皮瓣供血理论的深入，桡动脉皮瓣[3]是轴型皮瓣的典型代表，穿支皮瓣首次由Koshima[4]报道，体现了皮瓣随意化、微创化和自由化的特点。背阔肌皮瓣由胸背动脉供血，血管恒定、粗大，血供丰富，属于轴型皮瓣的范畴。胸背动脉穿支皮瓣血供来自胸背动脉的穿支，属于穿支皮瓣的范畴，更加符合现代外科微创化的发展方向。胸背动脉是肩胛下动脉的分枝，走行于背阔肌深面，向远侧可以分为内侧枝和外侧枝。在胸背动脉的走行过程中发出2-3个穿支，其中以第1穿支较为粗大，唐茂林等[5]报道以胸背动脉第1穿支为蒂，可切取面积达到8cm×15cm，如能包含更多穿支，切取范围更大。皮瓣设计的“点、线、面”。“点”是皮瓣设计的轴心点，是各穿支点的位置，即营养皮瓣的血管进入皮瓣的位置，对于胸背动脉皮瓣而言，轴心点位于在腋窝后壁顺轴线走行约8cm和背阔肌前缘后约2cm相交处。轴心点的位置因人而异，术前不能过分依赖，术前要常规进行动脉造影、CTA及彩色多普勒超声检查，综合进行分析胸背动脉主干及内侧支、外侧枝的走行、血管管径、穿支点的位置和数量。若术前标记和术中探查出现偏差时，要以术中探查为准，及时调整皮瓣位置，可根据压力均衡和自由设计的手术原则进行重新设计，注意观察穿支点血管的搏动、口径及伴行静脉情况。“线”是指主要胸背动脉血管在皮瓣内行走的投影线，是皮瓣设计的轴心线，即以腋窝后壁至髂后上棘即背阔肌前缘为轴线，胸背动脉体表投影为轴线前侧约2cm。“面”是指皮瓣切取过程中的解剖层次，随意皮瓣可在深筋膜浅层，轴型皮瓣要在轴心血管的深面进行剥离，肌皮瓣应在肌下。对于胸背动脉穿支皮瓣，我们认为深筋膜下背阔肌以浅是皮瓣切取的理想解剖层次，这个层次组织疏松，出血少，可以清楚显露穿支血管。应用胸背动脉穿支岛状皮瓣转移修复烧伤后腋部瘢痕具有较强的优越性，具体分析如下：(1)胸背动脉穿支点比较可靠，血管口径较粗，供血丰富，可以携带较大组织量的皮瓣，具有较高的手术成功率。(2)胸背动脉穿支岛状皮瓣血管蒂较长，可以转移的范围较大，可以满足腋部各种类型的瘢痕挛缩松解创面。(3)皮瓣切取时不带背阔肌，对肌肉损伤小，保全胸背神经，术后肌肉功能恢复好。(4)腋部创面修复1次完成，无需2次断蒂手术，手术时间短，病人易于接受。(5)应用穿支血管，不损伤肢体的主要供血血管，不影响肢体血供。(6)胸背动脉穿支皮瓣属于局部皮瓣的一种，皮肤的颜色和厚度与受区腋部相近。(7)不需要血管吻合技术，易于基层开展。应用胸背动脉穿支岛状皮瓣也有一定的缺点：有时会遇到胸背动脉穿支走形于较长一段背阔肌中，血管分离时较为困难，容易引起血管痉挛，造成皮瓣切取后血运不稳定。我们的方法是在手术显微镜下进行游离，找到穿支血管和背阔肌之间的潜在间隙，顺间隙轻柔分离。

总之，我们认为胸背动脉穿支岛状皮瓣对于烧伤后腋部瘢痕挛缩松解后创面修复是一种较好的手术方式。满足供区损伤小，受区修复好的要求，符合皮瓣外科随意化、微创化和自由化的发展方向，在一定程度上值得推广。