个案管理对乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后患者的肩关节功能恢复的效果评价

吴桂真，李文玲，张艺敏，姚晓冬，吴文贞

汕头市中心医院乳腺疾病诊疗中心，广东汕头515031

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率逐年增加而且有低龄化的趋势，全球癌症统计数据显示，2015年中国新增乳腺癌26.8万余例，死亡6.95万例，乳腺癌占女性癌症的15%［1-2］。目前乳腺癌的治疗以手术为主，配合化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗等综合治疗［3］。对腋窝淋巴结阳性患者的治疗方式常为腋窝淋巴结清扫术（以下简称为腋清术），此术式可有效清除腋窝转移病灶，降低乳腺癌复发风险，但是术后患侧上肢功能障碍、水肿及皮下积液、皮瓣坏死等并发症的发生率比较高，其中患侧上肢肩关节功能障碍是最常见的并发症，发生率可高达65%［4-5］，表现为患侧肩关节僵硬、麻木疼痛、活动范围受限、肌肉萎缩等，严重影响患者的康复和生活质量。对于肩关节功能障碍目前尚无有效的治疗方法，主要以预防和管理为主，积极预防乳腺癌术后肩关节功能障碍的发生对术后康复意义重大［6］。及时有效的功能锻炼，是减少术后并发症的关键。目前对乳腺癌术后肩关节功能锻炼的研究主要是术后早期功能锻炼［7-10］，缺乏对患者出院后的连续性护理和指导，患者功能锻炼的依从性和有效性难以确定。而个案管理模式是一个充分合作的过程，由专人通过充分交流以及合理选择可用资源，提高服务质量，降低医疗成本，满足患者的健康需求。目前，个案管理已作为一种新型医疗管理模式应用于乳腺癌患者的护理中。国内个案管理模式在乳腺癌护理领域的研究，主要包括患者满意度、生存质量、复查随访率、治疗依从性、护士工作满意度［11-12］，可见探讨个案护理管理对乳腺癌患者肩关节活动度影响的报道［13］，但未见针对乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后患者的专题研究报道。本研究通过个案管理模式，由专人对乳腺癌腋清术后患者实施个案全程沟通、评估和指导，确保患者在术后功能锻炼的连续性和有效性，对提高术后患侧肩关节功能恢复取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

拟选取2019年8月～2020年6月在本中心行乳腺癌腋清术后患者100例，采用抽签法随机分为实验组和对照组，50例/组。纳入标准：行乳腺癌腋清术的女性患者；术前双上肢功能状态良好，Constant-Murley肩关节评分除外上肢外展能抵抗的力量强度这个维度后总分75分；具有认知表达能力。排除标准：有基础疾病肩关节功能障碍；全身多发转移。实验组入组50例，脱落3例，其中1例术后4月因其他疾病死亡，1例术后4月、1例术后5月随访时微信及电话联系均没有回复，最终纳入47例。对照组入组50例，脱落3例，其中2例于术后6月随访时微信及电话联系均没有回复，1例术后3月因合并皮肌炎予以排除，最终纳入47例。脱落病例不纳入统计学分析。两组患者均为女性，实验组年龄35～75岁（53.45±8.405 岁），对照组年龄28～68 岁（53.49±10.142岁），两组患者年龄、文化程度差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经过医院伦理委员会审核通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

对照组实施常规护理模式，手术前1 d责任护士应用《Constant-Murley肩关节评分量表》对患者的肩关节功能进行评估；术后第1天指导患侧上肢保持干洁，避免受伤、测量血压、提重物，注射及接触过冷过热的环境，指导伸指握拳、手腕关节屈伸、旋转运动；第2天增加肘关节伸屈运动，第5天增加摸肩；第7天增加摸耳、梳头运动，引流管拔除，伤口愈合后，增加爬墙、上举、侧推拉、旋转、抓背等肩部活动，同时予以患侧上肢向心性按摩。出院时做好相应的健康指导，指导患者出院后继续进行功能锻炼，定期复诊。术后第6月联系回院复诊，并进行肩关节功能评分。实验组在常规护理的基础上，采用个案全程管理模式，组建个案管理小组，由个案管理师从术前到出院后，开展半年的个案追踪指导。

术前1 d应用《Constant-Murley肩关节评分量表》对患者的肩关节功能进行评估，制订肩关节功能锻炼计划，每位患者均建立一张《肩关节功能锻炼进度表》，该表将患者术后功能锻炼分为3个阶段，分别为术后7 d内自然夹紧肩关节阶段；引流管拔除之前肩关节打开不超过90°阶段；引流管拔除，伤口拆线愈合之后以肩关节锻炼为主阶段。列出每个阶段需要进行的功能锻炼动作，共15个动作：第1阶段7个动作，包括握球、握拳、腕关节伸屈、屈肘、摸肩、摸耳；第2阶段3个动作，包括上臂平举、抱肘、梳头运动；第3阶段5个动作，包括侧推拉、侧举、上举、爬墙、抓背运动。每个动作每日做5遍，每遍连续做10次，根据切口愈合情况及肩关节功能评估结果按时实施功能锻炼指导，同时指导患侧上肢向心性按摩。

为每位患者建立档案，记录患者姓名、年龄、文化程度、联系电话，评估手术切口愈合情况、肩关节功能及功能锻炼情况，建立由个案管理人员及实验组人员组成的微信群，给每位患者发放《肩关节功能锻炼进度表》及乳腺癌康复手册，该手册包括术后功能锻炼的方式，日常生活护理、治疗配合，复诊时间等内容。告知患者出院后个案管理人员会通过电话及微信进行随访。

出院后安排个案管理人员专人负责，通过微信、电话联系进行个案全程沟通、及时解答功能锻炼有关问题：（1）在微信群推送疾病康复相关知识、功能锻炼视频；（2）要求患者在线发放锻炼视频，个案管理人员及时给予点评指导。鼓励患者在线提问，互相交流分享锻炼心得，互相促进；（3）术后半年内每月联系患者返院，对其肩关节功能和功能锻炼掌握情况进行评估、及时进行干预指导，并将锻炼情况及肩关节功能评分结果登记在《肩关节功能锻炼进度表》；（4）实施个体化干预：对接受能力较差的患者，及时纠正不规范的动作，予以强化训练，同时对日常生活密切的家属进行培训，发动家属参与患者的功能锻炼；对于依从性较差的患者，个案管理人员予反复耐心的宣教，讲解不坚持功能锻炼导致的后果，分享一些成功及失败的案例，并发动家属参与日常监督。

1.3 观察指标

观察两组患者术后6月患侧肩关节活动度变化情况。应用《Constant-Murley肩关节评分量表》，采用电子量角器对肩关节功能进行评估，该量表满分100分，评估内容包括肩关节疼痛的评分（15分）、肩关节对日常生活活动水平影响程度的评估（10分）、手能上抬放到的位置（10分）、上肢外展能抵抗的力量强度（25分）、上肢前举的活动范围（10分）、上肢外展的活动范围（10分）、上肢外旋的活动范围（10分）、上肢内旋的活动范围（10分）八个维度，因为乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后患者患侧上肢不能负重，故排除上肢外展能抵抗的力量强度这个维度，总分为75分，评分越高表明肩关节功能越好。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS22.0进行数据分析，两组相同指标年龄和肩关节评分等计量资料行独立样本t检验，文化程度和手术方式等计数资料行非参数两独立样本检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术方式比较

纳入研究的94例患者分别为实施乳腺癌保乳手术加腋清术，或者采用乳腺癌改良根治术。乳腺癌改良根治术切除的范围包括病变的乳腺及周围组织，腋窝淋巴结。两组患者手术方式比较差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2 两组患者术后6月肩关节功能恢复情况

术后6月肩关节功能恢复情况显示，实验组优于对照组，Constant-Murley肩关节评分总分及7个维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

表1 两组患者手术方式比较Tab.1 Comparison of operation methods between the two groups[n=47,n(%)]

表2 两组患者术后6月肩关节评分比较Tab.2 Comparison of shoulder joint scores between the two groups at 6 months after operation(n=47,Mean±SD)

3 讨论

3.1 功能锻炼对乳腺癌手术加腋清术后肩关节功能的影响

乳腺癌手术加腋清术，由于手术切除组织多以及淋巴结的清扫，会引起关节粘连和手术疤痕形成，淋巴回流障碍，造成患侧上肢水肿，肩关节功能障碍。术后肩关节功能的恢复，至少需要半年以上的锻炼时间，特别是术后前3月。目前术后常见的功能锻炼方法主要是术后早期阶段性功能锻炼［7-9］。研究认为术后12 h开始进行手指运动、腕部运动等功能锻炼，有助于促进患者运动耐力和患侧上肢功能恢复［10］。有研究认为，与术后第1天开始功能锻炼相比，于术后第7天开始功能锻炼对患侧上肢功能恢复无影响，且能减少急性期并发症［14］。笔者认为，功能锻炼应根据患者的引流液量色质以及切口愈合情况，机体耐受能力进行指导，由于个体差异，每个人伤口的愈合时间存在差异。过早及剧烈的运动、不恰当的动作可牵拉切口而引起皮下积液积血，影响切口愈合，过晚及不到位的锻炼，可引起关节粘连或疤痕的形成而导致患侧肩关节功能障碍难以逆转［15-16］。因此，持之以恒，循序渐进，规范及有效的功能锻炼是非常重要的。

3.2 个案管理模式能提高功能锻炼的依从性和有效性

个案管理是一个充分合作的过程，这个过程包括评估、计划、执行、协调、监督和评价所选择的医疗服务，通过充分交流、合理选择可用资源，对患者进行个体化的全程指导，以提高服务质量，降低医疗成本，确保个案接受完整的治疗与护理［17-18］。个案管理作为一种科学管理和监控有效手段的新型医疗管理模式，在多种疾病的康复护理中应用。有研究将个案管理模式应用于肿瘤专科医院乳腺癌患者的护理，结果显示患者的治疗依从性、治疗完成率和复诊率均得到提高［19］。本研究中，将个案管理模式应用于乳腺癌手术加腋清术后患者的功能锻炼，患者功能锻炼的效果明显提高，肩关节功能恢复明显优于对照组，与其研究结果相似，分析原因，乳腺癌手术加腋清术后患者，早期由于切口未愈合，疤痕未形成，部分患者未能意识到功能锻炼的重要性而没有坚持锻炼。手术疤痕形成后，患者可由于牵拉手术疤痕引起疼痛，而产生对锻炼的怀疑和抗拒［20］。对于文化程度较低，接受能力比较差的患者，虽然有进行锻炼，但由于动作不规范，会影响锻炼效果。在传统的护理模式中，患者出院后，缺乏护理人员的指导，功能锻炼的依从性及有效性难以确定。而应用个案管理模式，由专人对患者的身体状态、接受能力、治疗方式、切口愈合情况、肩关节功能进行评估、制订康复锻炼计划，选择正确、合理、有效的锻炼方式，实施个体化全程管理。对接受能力较差的患者，及时纠正不规范的动作，予以强化训练。患者出院后，社会支持是影响功能锻炼依从性的重要因素，社会支持可来自于亲友、病友及医护人员等。故对于依从性较差的患者，个案管理人员予反复耐心的宣教，讲解不坚持功能锻炼导致的后果，分享一些成功及失败的案例，并发动家属参与日常监督；建立微信群，给同一手术方式的患者建立一个互相交流的平台，让她们互相鼓励，互相促进。并通过个案追踪法，微信、电话随访、预约复诊等方式全程护理干预，促进患者康复锻炼的积极性，提高了患者功能锻炼的依从性，确保功能锻炼的准确性和有效性，促进患者肩关节功能恢复。

综上所述，本研究将个案管理模式应用于乳腺癌手术加腋清术后患者的功能锻炼中，与传统的常规护理模式相比，患者功能锻炼的依从性和功能锻炼的准确性、有效性明显提高，术后6月肩关节功能恢复情况明显优于常规护理模式。由专人进行个案全程管理，根据对患者的评估，制订功能锻炼计划，提供个体化、全程化的专业咨询与指导，能够确保患者接受完整的康复指导，有效提高患者肩关功能的恢复，对于乳腺癌患者术后康复有着积极的意义。