软通道引流术与神经内镜血肿清除术治疗慢性硬膜下血肿的疗效及对氧化应激的影响

邓 伟，王昌盛，钱志坤，冯 旌

（南通大学附属瑞慈医院神经外科，南通 226000）

慢性硬膜下血肿（CSDH）是神经外科常见病，以老年人为高发群体，其发生率占所有颅内血肿的10%[1]，该症具有起病隐匿、病程长、致残率高的特点，若不及时诊治，血肿长时间压迫脑血管后易引起严重并发症。手术是治疗CSDH 首选方法，手术方法包括骨瓣开颅血肿清除术、微创穿刺引流术、软通道引流术、神经内镜血肿清除术等，不同手术疗效不一。软通道引流术和神经内镜血肿清除术均是治疗CSDH 的微创术式，其较传统开颅血肿清除术具有创伤小、恢复快、预后佳等优点[2]。但何种微创术式治疗CSDH 更具优势，临床尚无统一标准。因此，本研究旨在对比软通道引流术与神经内镜血肿清除术在CSDH患者中的治疗效果及对患者氧化应激的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012 年3 月至2018 年3月南通大学附属瑞慈医院收治的78例CSDH患者的临床资料。病例纳入标准：（1）符合CSDH诊断标准[3]，经CT或MRI确诊；（2）年龄60～90岁；（3）病程＞3 周，有明确头部外伤史；（4）格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分≥8 分；（5）手术指征明确。排除标准：（1）凝血功能障碍；（2）手术空间小，无法容纳神经内镜；（3）合并其他严重颅脑病变，如脑梗死、脑血栓、脑疝、恶性颅脑肿瘤等；（4）存在器官功能衰竭；（5）精神异常、智力障碍、肢体残疾；（6）入组前有他汀类药物治疗史；（7）有颅脑手术史。将78 例患者根据不同手术方案分为对照组和观察组，每组39例。对照组中男23例，女16例；年龄60～87岁，平均（72.59±4.86）岁；病程1～4 个月，平均（2.16±0.34）个月；血肿量104～243 mL，平均（165.73±9.51）mL；单侧血肿22 例，双侧血肿17 例。观察组中39 例，男25 例，女14 例；年龄62～90 岁，平均（73.89±5.01）岁；病程1～5 个月，平均（2.25±0.41）个月；血肿量112～251 mL，平均（169.54±9.86）mL；单侧血肿24 例，双侧血肿15 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究获医学伦理委员会审批，患者及家属对手术知情且同意。

1.2 方法 对照组实施软通道引流术，采用局部麻醉，取仰卧位，明确穿刺点（术前CT 定位血肿最大层面中后1/3处与头皮相交位置），注意避开重要功能区及血管。以穿刺点为中心作长2 cm切口，切开头皮至颅骨，剥离骨膜，采用医用打孔电钻作直径为1 cm 的骨孔，钻透颅骨，以“十”字形切开硬脑膜和血管包膜，电凝止血，沿硬脑膜切口将14 号硅胶软管置入硬膜下腔，若见血性引流液流出则缓慢进管至血肿腔远端，置管深度为5～10 cm，确定引流通畅缝合切口，固定引流管，并连接引流装置。术后动态复查头颅CT，观察血肿变化，若术后血肿残余量＜10 mL则拔除引流管。

观察组实施神经内镜血肿清除术，体位与对照组一致，建立静脉通道，予以全麻，根据颅脑CT 定位血肿最密集处，并在此处取长4～5 cm 切口，使用铣刀作2.5～3.0 cm 骨窗，以“十”字形将硬脑膜和血管包膜切开，电凝止血。直视下用吸引器吸出骨孔下血肿，经骨孔置入外径2.8 mm 软性纤维内镜（STORZ公司制造）至血肿腔内，采用一边吸引一边冲洗方式沿纤维内镜工作通道清除硬膜下血肿及其腔内纤维样絮状物，内镜引导下突破纤维分隔，连接医用三通，以浓度0.9%NaCl 溶液冲洗血肿腔，直至冲洗液变成清亮无色停止，留置引流管，见无活动性出血退镜，使用明胶海绵封闭骨孔，缝合，还纳骨瓣，2 h后复查头颅CT观察血肿清除情况，术后若无再出血则考虑拔除引流管，若出现再出血或血肿残留，可适当延长引流管留置时间。两组手术均由同一组具备丰富临床经验医师完成。

1.3 疗效评估标准 参考相关标准[4]对疗效予以评估，治愈：临床症状全部消失，复查头颅CT 见血肿完全清除；显效：临床症状基本消失，复查头颅CT见血肿清除90%以上；有效：临床症状有所改善，复查头颅CT见血肿清除75%以上；无效：临床症状无改善或加重，复查颅脑CT血肿清除≤75%。治疗总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 观察指标（1）手术相关指标：记录手术时间、引流管留置时间、住院时间、术中出血量、血肿清除率，血肿清除率=（1-术后血肿面积/术前血肿面积）×100%。（2）氧化应激指标：采集患者术前1 h、术后 7 d空腹肘静脉血4 mL，离心，取上层血清，谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）采用比色法测定，丙二醛（MDA）采用硫代巴比妥酸比色法测定，超氧化物歧化酶（SOD）采用酶速率法测定，试剂盒均购自沈阳万类生物科技有限公司。检测过程严格按照试剂盒说明书进行操作。（3）并发症发生情况：术后3 d复查头颅CT，观察颅内感染、硬膜下出血、硬膜下积液、颅内积气等并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0 软件处理数据，计数资料用百分率（%）表示，率的比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组引流管留置时间、住院时间明显短于对照组，术后7 d血肿清除率高于对照组（均P＜0.05），见表1。

2.2 两组氧化应激指标比较 术前，两组MDA 含量和GSH-Px、SOD 活性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后7 d，观察组MDA 含量低于对照组，GSH-Px 和SOD 活性高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组临床疗效比较 两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 两组并发症情况比较 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表1 两组手术相关指标比较

表1 两组手术相关指标比较

表2 两组术前、术后7 d血清GSH-Px、MDA、SOD比较 μg/L，

表2 两组术前、术后7 d血清GSH-Px、MDA、SOD比较 μg/L，

与本组术前比较，*P＜0.05。

表3 两组治疗总有效率比较 n（%）

表4 两组并发症发生率比较 n（%）

2.5 典型病例 患者1，女，72 岁，跌倒伤及头部4周后，因头痛、呕吐、意识不清入院，GCS为13分，行头颅CT 平扫，诊断为右侧额颞顶部CSDH，行全麻神经内镜血肿清除术，术后1 d经CT检查显示血肿消失，见图1。

患者2，女，76岁，重物撞击头部7周后因头痛、呕吐、复视、肢体障碍、意识不清入院，GCS为11分，行头颅CT 平扫，诊断为左侧额颞顶部CSDH，局麻后行软通道引流术，术后1 d经CT检查显示血肿消失，见图2。

图1 患者1术前、术后CT影像图

图2 患者2术前、术后CT影像图

3 讨论

CSDH 指颅脑损伤超过3 周后，颅内出血血液在硬脑膜下腔积聚，并引发一系列症状，主要表现为头痛、呕吐、颅内压增高及意识障碍等，且易引发脑卒中、脑萎缩、脑疝，威胁患者生命。外科手术是治疗CSDH 的重要手段，手术目的在于有效清除血肿，尽可能减少神经功能损伤。

目前，微创手术是治疗CSDH主流，软通道引流术指在CT引导下使用硅胶软管进行血肿穿刺引流的治疗方法，该手术可有效清除血肿；由于硅胶软管质地柔软，加之硬膜下血肿本身的占位效应，置入软管时可减轻脑组织损伤，尤其适用于重要功能区或深部长椭圆形血肿清除。林庆喜等[5]研究结果提示，软通道技术治疗CSDH 安全可靠、简单易行、疗效佳。但高宇平等[6]研究发现，CSDH患者术后血肿复发率约为5%，尤其是老年患者，血肿复发率更高，考虑其原因与老年人脑萎缩、血肿残留、新鲜出血有关。由于软通道引流术难以显露血肿位置，置入引流管和血肿清除均属盲目操作，增加了血管损伤和血肿残余风险；另外，软通道引流术后必须保留引流管，二次拔管易引起颅内感染，影响术后恢复。针对分隔型CSDH，术中引流不畅，术后发生硬膜下积液风险高，增加二次手术概率。

神经内镜清除术可借助神经内镜多角度镜头观察血肿腔，同时可观察细微神经解剖结构，扩大术野，显露血肿位置；由于其具备较好照明系统，因此能更清楚的显露血肿腔各个角落，更精确清除血肿，提高血肿清除率，减少积血残留。在内镜引导下，可进行同步血肿吸出和反复冲洗，并可指引吸引器达血肿腔各个部位，进一步清除残余血肿。即便是对于较难处理的分隔型CSDH，神经内镜下血肿清除术也能突破纤维隔而有效吸出血肿。神经内镜血肿清除术中可电凝止血，同时能避免盲目抽吸血肿，止血成功性高[7]。戴黎萌等[8]研究结果表明，与传统血肿清除术比，神经导航内镜下血肿清除术治疗CSDH 血肿完全清除率高，血肿复发率更低。

本研究将两种术式应用于CSDH 治疗中，结果显示，两组患者手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组血肿清除率显著较对照组高，引流管留置时间及住院时间明显短于对照组（均P＜0.05）。提示神经内镜血肿清除术血肿清除更彻底，可缩短引流管留置时间，更利于术后恢复，原因与神经内镜清除术术野清晰，血肿清除更为精准有关。两组治疗总有效率，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种手术治疗CSDH 疗效相当，与胡涛等[9]研究结果基本相符。

研究发现，颅内血肿可引起线粒体氧化呼吸链功能障碍，促进氧自由基生成，神经细胞结构中脂质与氧自由基发生氧化反应，可破坏细胞结构，并引起氧化应激损伤[10-11]。MDA作为脂质氧化损伤敏感指标，其血清水平可反映颅内出血严重程度[12]。GSH-Px、SOD 具有强效抗氧化作用，而血肿发生后，产生的氧化代谢产物可使上述物质过度消耗，从而引起氧化/抗氧化失衡[13]。本研究中，两组术后GSH-Px、MDA、SOD 水平均较术前有所改善，观察组术后指标情况明显优于同期对照组（均P＜0.05），提示神经内镜血肿清除术能更有效改善患者氧化应激反应，考虑原因为该术式对血肿的清除率较高，可最大限度减少氧自由基产生，保护脑组织内环境稳定，维持中枢神经系统生理状态，减轻氧化应激损伤；另一方面，该术式视野良好，操作更精准，对血管等组织损伤较小，可能也是减轻氧化应激反应的原因。颅内感染、硬膜下积液、硬膜下出血、颅内积气是CSDH术后常见并发症，其发生与手术操作、手术方式、年龄、慢性脑萎缩等原因有关[14-15]。本研究显示，两组仅少数患者出现并发症，发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种术式均具有较高安全性。虽然神经内镜血肿清除术具有诸多优势，但对术者手术技巧要求高，且要求术者熟悉掌握颅内解剖结构，因此学习曲线较长。

综上所述，软通道引流术与神经内镜血肿清除术治疗CSDH 的疗效及安全性相当，但在提高血肿清除率，缩短恢复时间，减轻氧化应激反应方面，神经内镜血肿清除术更有优势，具有更高临床价值。