对社区2型糖尿病患者实行家庭医生签约服务的效果分析

许龙 郁燕

摘要：目的：研究分析对社区2型糖尿病患者实行家庭医生签约服务的效果。方法：选取2019年12月至2020年12月期间至新桥社区卫生服务中心门诊诊治的社区2型糖尿病患者60例进行研究，随机分为观察组和对照组各30 例，观察时间为半年。对照组给予常规门诊治疗，观察组除常规门诊治疗外，实行家庭医生签约服务。对比两组患者的血糖控制水平、糖尿病有关知识的知晓程度、病情的自我管理能力。结果：观察组患者的血糖控制水平、糖尿病有关知识的知晓情况、病情的自我管理能力，指标值显著优于对照组（P<0.05）。结论：家庭医生签约服务能有效控制社区2型糖尿病患者的血糖水平，提高患者对糖尿病有关知识的知晓率和自我管理能力，有推广价值。

关键词：社区管理;2型糖尿病;家庭医生签约服务

【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-332-02

【AbStract】Objective：To Study and analyze the effect of family doctor contract Service on community tyPe 2 diabeteS PatientS.METHODS：A total of 60 PatientS with community tyPe 2 diabeteS treated in the outPatient dePartment of Xinqiao Community Health Service Center from December 2019 to December 2020 were Selected and randomly divided into obServation grouP and control grouP，30 caSeS in each grouP，for half a year.The control grouP received routine outPatient treatment，while the obServation grouP received contracted family doctor ServiceS excePt routine outPatient treatment.The level of blood glucoSe control，the degree of knowledge about diabeteS and the ability of Self-management of the diSeaSe were comPared between the two grouPS.RESULTS：The blood glucoSe control level，knowledge about diabeteS and Self-management ability of the obServation grouP were Significantly better than thoSe of the control grouP（P<0.05）.ConcluSion：Family doctor contract Service can effectively control the blood glucoSe level of tyPe 2 diabeteS PatientS in the community，imProve the awareneSS rate of diabet-related knowledge and Self-management ability of PatientS，which haS the value of Promotion.

【Key wordS】Community management;TyPe 2 diabeteS;Family doctorS Sign uP for ServiceS

糖尿病是社區慢性病之一，是终身性疾病，需长期服药控制。该病对个人、家庭和社会带来沉重负担，如何打破传统的糖尿病管理模式，满足社区糖尿病患者的健康需求，从国家到地方的各级部门决策人员，在新医改的背景下，深化医药卫生改革、创新基层服务模式，对社区2型糖尿病患者实行家庭医生签约服务，使糖尿病防治又有了新的突破[1]。本研究通过将家庭医生签约服务落实到社区2型糖尿病患者的管理中，取得显著效果，内容归纳如下。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选取2019年12月至2020年12月期间，入我新桥社区卫生服务中心门诊诊治的社区2型糖尿病患者60例进行研究，随机分为观察组、对照组各30 例，观察时间为半年，所选患者均确诊为2型糖尿病。观察组男/女（18/12），年龄36-73岁，平均年龄（64±5.6）岁，病程1-15年;对照组男/女（17/13），年龄37-75岁，平均年龄（65±5.5）岁，病程1-16年。本研究排除了存在糖尿病严重并发症患者、内分泌疾病患者、精神障碍疾病患者。对比两组患者基线资料，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组

实施常规门诊治疗（药物治疗、运动、饮食、自我血糖监测、健康教育指导）。

1.2.2 观察组

在对照组基础上履行家庭医生签约服务，家庭医生签约服务包含如下内容：

1.2.2.1 建立健康档案

收集、评估既往史、吸烟史、疾病用药史、日常行为习惯、血糖控制情况等基本信息，完成辖区糖尿病患者专属的电子档案建档，制定并实施糖尿病患者个性化的干预计划和治疗方式。

1.2.2.2 优化治疗途径

优先预约就诊、转诊绿色通道。家庭医生根据签约患者病情帮助其转诊，以预约的形式优先到上级医院专科就诊，上级医院向家庭医生开放部分号源，为社区签约患者提供转诊、住院便捷。

1.2.2.3 规范服务管理

家庭医生签约总体目标是以个体为中心、以家庭为单位、促进整体健康为方向，为全社会糖尿病患者提供长期性的签约照顾，让个体和群体的健康服务融为一体，实施规范化管理。除门诊用药治疗外，对社区签约的2型糖尿病患者，每年提供一次健康体检（包括健康状况评估、体质指数评估、体格检查等），提供四次空腹血糖检测，每月定期对辖区所有签约的糖尿病患者进行点对点的电话随访或面对面的上门随访，结合上门访视所测的血压、血糖数值、患者的用药情况等进行家庭健康管理效果综合评估，及时干预高危因素，为患者提供优质糖尿病管理服务。同时，家庭医生做好辖区签约患者健康教育及健康指导，定期进社区举办糖尿病管理健康宣讲，给糖尿病患者讲解疾病有关知识，通过举办健康知识讲座、发放健康教育宣传材料、随访和回访出院糖尿病患者、开展义诊服务等形式，提高社区签约患者对糖尿病知识的认知度和自我管理能力，通过饮食疗法、运动疗法、自我监测血糖、提高药物依从性等积极措施，达到有效控制血糖水平的治疗效果。实施家庭医生签约服务使患者足不出户，就能享受到家庭医生健康管理，切实提高社区签约患者的幸福感、获得感、依从感。

1.3 观察指标

1.对比两组患者6个月的血糖控制情况;

2.通过本院自拟调查问卷的方式，评估两组患者糖尿病有关知识的知晓程度;

3.对比两组患者对于糖尿病的自我管理能力。

1.4 统计方法

本研究的数据分析用SPSS21.O统计学软件，计数资料行x2检验，用[n（%）]表示，计量资料行t检验，用（）表示，P

2 结果

2.1 对比两组患者6个月的血糖值

观察组患者对比对照组，空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（PBG）和糖化血红蛋白（HbAIc），数据对比差异明显，有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 对比两组患者对于糖尿病有关知识的知晓程度

观察组患者对糖尿病健康教育内容、糖尿病治疗措施及其并发症的知晓率显著优于对照组，差距有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 对比两组患者对于糖尿病的自我管理能力

观察组患者对比对照组，饮食控制、规律运动、服药依从性、血糖监测等差异显著，有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

糖尿病患者想有效控制血糖水平，首先要做到管好嘴、迈开腿、提高遵医行为、接受药物治疗[2]。由于社区糖尿病患者学历、文化层次不齐，对疾病认知不够，缺乏良好的自我管理能力和规律的药物治疗，缺乏定期血糖监测，无法及时掌握血糖控制情况，导致患者血糖控制不佳甚至出现并发症。糖尿病及并发症已成为威胁人类健康的三大慢性疾病之一，需引起高度重视。

随着社区糖尿病患者对医疗服务需求的进一步提高，医疗服务工作越来越个性化、人性化，传统医院就诊的医疗服务模式已经无法满足社区患者的就医需求[3]。家庭医生的出现，为患者的就医提供了全新的服务内容，许多社区患者可以在这种医疗服务模式下享受高质量的家庭医生服务，真正实现医疗的便利化，且家庭医生签约服务这种模式是医疗服务工作的一种创新，在这一工作模式下，医生和患者之间能够直接建立起比较长期友好的合作关系，医生能更好地实现对签约病患的健康监督、咨询服务和管理指导。

实行家庭医生与社区糖尿病患者的签约服务，需要组建由社区医生、护士、预防保健人员构成的家庭医生履约服务团队，切实提高履约服务质量，落实管理责任制，做到签约一人、履约一人、做实一人[4];在履约服务工作中，除提供基本医疗服务、慢性病健康管理服务外，还应做到“三优先三免费”，即患者若需转往上级医院就诊，可通过家庭医生优先预约专家、优先辅助检查、优先办理住院，免收一般诊疗费（个人承担部分）、免费享受国家基本公共卫生服务提供的14大项服务、免费获取健康教育宣传资料;为辖区签约糖尿病患者建立个性化健康档案，并给予生活习惯、饮食运动、药物依从性、自我监测血糖等干预，让患者提高糖尿病自我管理能力，有效控制血糖值。

本研究结果显示，实施家庭医生签约服务后，观察组患者血糖值、糖尿病有关知识知晓程度、自我管理能力，显著优于对照组。

综上所述，家庭医生签约服务通过签订医疗健康服务合约，给签约患者提供个性化的健康指导干預，对社区2型糖尿病患者控制血糖水平、提高糖尿病有关知识的知晓程度及自我管理能力效果显著，具有积极推广价值。

参考文献

[1]孙月明，陈璐璐.糖尿病患者开展自我管理教育对提升自身护理能力的效果研究[J]-中华全科医学，2016（11）：1952-1954.

[2]曾媛媛，肖元元，祝超瑜.上海社区糖尿病综合管理现状及相关因素分析叨.中国医药导报，2018，15（26）：26-29.

[3]中华医学会糖尿病学分会.国家基层糖尿病防治管理指南（2018）[J].中华内科杂志，2018，57（12）：885-893.

[4]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017版）[J].中华糖尿病杂志，2018，10（1）：4-67.

江阴市新桥社区卫生服务中心 江苏江阴 214426