反复乳房肿胀及乳头皲裂产妇成功母乳喂养个案探讨

钟逸锋，赵海霞，张逸飞，马良坤，李 蕊

(1.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科，国家妇产疾病临床研究中心，北京 100730；2.北京锦慧时代教育咨询有限公司，北京 100164；3.北京协和医学院护理学院，北京 100144)

母乳是婴儿最好的天然食品，具有便捷、经济、安全等优点。世界卫生组织和联合国儿童基金会联合推荐，对6个月以下儿童进行纯母乳喂养[1]。然而，我国的母乳喂养状况不容乐观，远低于《中国儿童发展纲要(2011—2020年)》提出的我国纯母乳喂养率达到50%的目标。影响母乳喂养行为持续的因素有很多，其中一个很重要的因素是产妇在出院后，由于缺乏正确的母乳喂养知识以及技巧，会产生一系列健康问题进而中断母乳喂养[2]。乳房肿胀和乳头皲裂是产后哺乳期妇女常见并发症及提前断乳的原因之一，多由喂养不当导致[3]。所以，在产后，特别是出院后为产妇提供专业的个性化指导非常必要。本文回顾了1例反复乳房肿胀及乳头皲裂产妇母乳喂养的入户指导护理案例，希望为针对类似问题的母乳喂养指导提供借鉴。

1病例介绍

王某，女，29岁，G1P1，孕期顺利，无合并症；2020年11月18日，孕40+2w自然分娩一女婴，体重3 400g，行会阴侧切，产后出血500mL，产后合并轻度贫血；产后回病房2小时后开始亲喂，第2天出现两侧乳头疼痛，有少许初乳，第3天乳房稍胀，初乳量增多，孩子吸吮时乳头疼痛难忍，故吸吮次数不多，产后第三天出院回家后月嫂协助哺乳并每日1～2次手法疏通乳房，泌乳量逐日提升，2～3小时哺乳一次，奶量充足，最多时哺乳后双侧还能吸出90mL，但两侧乳头皲裂间断发生，双侧乳房反复出现肿块。在产后12天，4小时未排出乳汁后，左乳房外上象限及外下象限肿胀严重，3个多小时后体温逐渐升高，体温最高时升至39.5℃并伴寒颤，遂就医，被诊断为急性乳腺炎，遵医嘱住院治疗。住院期间手法疏通数次加静脉点滴抗生素3天，停止亲喂，使用吸奶器吸出乳汁。产后26天时乳头皲裂渗血及右乳房肿胀严重。查体：T为37.8℃，贫血貌，结膜及口唇苍白；双侧腋下淋巴结稍肿大，右侧较重，有3×4cm大小，稍疼痛，涨奶时疼痛加重；双乳体半球形，大小适中，双乳头及乳晕黑褐色，有散在的蒙氏结节，双侧乳头和乳晕连接处肿胀明显，右侧乳头乳晕的1点到4点的位置有乳痂，稍硬，右乳头肿胀明显，左乳头1点到6点的位置有渗血，已结痂，双侧乳头在孩子吸吮及吸奶器吸奶时均疼痛难忍；右侧乳房外上象限皮肤潮红，触之有一肿块，约7×8cm，稍硬，活动度差，无波动感，余处有散在性的硬块，较小者约1×2cm大小；左侧乳房体皮肤无异常，触之有散在的硬块，大小约2×3cm至4×5cm之间。目前为产后28天，反复乳房红肿及乳头皲裂20天余，患者诉求入户给予其母乳喂养指导及乳房护理服务。该患者知情同意自愿参与研究。

2入户指导及服务流程

2.1服务流程

先询问孕期、分娩及喂养情况，再检查乳房及查看相关化验结果，综合分析，给出个性化服务方案并实施，最后进行居家护理要点、预防保健及营养指导。此产妇主要原因是哺乳姿势不正确，孩子错误含接乳头，导致反复性乳头皲裂；产妇又畏惧乳头疼痛，亲喂次数不足，致乳汁不能及时有效的排空而发生乳汁淤积。由于乳头皲裂及乳汁淤积持续发生，导致细菌感染进而发生乳头炎及乳腺炎。

2.2具体居家护理方案

首先解决右侧乳晕上的乳痂，再手法疏通双侧乳腺导管，然后亲喂排奶。亲喂时先指导母乳喂养姿势及孩子有效正确的含接姿势，待乳汁排空后外敷消肿散结及预防乳头皲裂的药物，最后给予营养指导、乳房常规护理及哺乳时的注意事项。因母乳喂养及含接正确姿势需反复练习，哺乳母亲每次应用疏通乳房的手法时间不能太久，以免对乳房造成伤害，需连续多日护理及指导。

3具体护理措施

3.1乳头乳晕乳痂的处理

乳痂是孕期皮脂腺分泌的油脂积累所致，孕期能保护娇嫩的乳头，为产后哺乳做准备。乳痂簿，不需特殊处理，温水清洗乳头后即可哺乳；乳痂累积的多，且硬，不利于孩子的吮吸含接乳头及乳汁排出，初次哺乳前需进行处理。处理步骤：①热敷：由于乳头皮肤薄，水温不宜过高，40℃左右，以免烫伤，用毛巾湿热敷15～20分钟；②油浸：用润肤油或者食用油，反复浸润乳痂处，约10分钟；③按揉：用一指腹轻轻按揉，有乳痂脱落，皮肤变软；④清洗：用棉柔巾蘸温水擦拭乳头乳晕及乳房体，以清洁皮肤。此患者右侧乳头乳晕的1点到4点位置的乳痂，经过湿热敷、油浸、按揉，有少许乳痂脱落，皮肤随即变软。切忌用酒精、肥皂之类的擦洗，以免引起局部皮肤干燥皲裂。

3.2乳头皲裂的指导

乳头皲裂在哺乳期比较常见，是哺乳时乳头发生的大小及深浅不一的皮肤裂口，乳头红肿，疼痛难忍，重症者乳头出现渗血、渗液及溃疡面，常合并乳头炎、急性乳腺炎。恢复期一般1～2周。主要原因有：①乳头内陷：乳头基底部的肌肉组织和下面的肌肉组织粘连，皮肤弹性不足，宝宝吸吮时容易受伤；②乳头护理不当所致：孕期或者产后乳头、乳晕用肥皂水清洗及酒精消毒；③宝宝含接乳头姿势不正确：正确的喂奶及含接姿势是成功母乳喂养和预防乳房受伤的必要条件；④出牙期宝宝咬拽：宝宝出牙时，牙床不舒服，其中最主要的原因就是宝宝含接乳头姿势不正确[4-5]。乳头皲裂的护理措施为每次哺乳，先喂健侧或皲裂较轻的一侧，具体方法：①轻度：能哺乳尽量亲喂哺乳，调整哺乳姿势及宝宝的正确含接姿势，每次哺乳后用乳汁、羊毛脂膏滋润乳头，特别是乳汁滋润乳头最好，因为乳汁的蛋白质和抑菌因子有修复组织和预防感染的作用；②中度：用乳盾保护乳头进行亲喂或者吸出来奶瓶喂，并用维生素E加红霉素软膏防治感染；选择乳盾应符合妈妈乳头的尺寸；③重度：禁止所有外力刺激乳头，以手法排奶为主，有溃疡及异常分泌物时应遵医嘱碘伏消毒后涂红霉素及复方安息香酊以防治感染，也可涂愈创膏、生肌膏以促进愈合等。

此患者乳头乳晕反复皲裂，且合并乳头炎，主要原因是宝宝含接乳头姿势不正确，哺乳姿势通过指导予以纠正，同时指导日常乳头乳晕正确护理。右侧乳头清除乳痂后，调整喂奶及含接乳头姿势亲喂宝宝，每次哺乳后涂维生素E加红霉素软膏防治感染。左侧乳头禁止孩子亲喂及吸奶器刺激，碘伏消毒后涂红霉素及复方安息香酊防治感染，促使裂口结痂脱痂、快速愈合，待脱痂后亲喂宝宝。指导2～3天后，右侧症状明显好转，左侧痊愈。

3.3手法疏通乳腺导管及手法排奶

在手法疏通前，要确认乳房肿胀部位无脓肿发生。如疑有脓肿，应B超确定。无脓肿发生后方可手法疏通，如有脓肿，应及时转介专业医疗机构处理。手法要柔和、均匀、有力、持久、渗透性好。步骤：一手托着乳房体，另一手单指或者多指贴附于乳房皮肤上螺旋式按揉乳房，每次按揉的方向均是从乳房根部放射状到乳头。按揉一定要有渗透性，着力处是乳腺导管，而不是表皮，一侧乳房按揉10～15分钟均能有效的疏通腺体导管。该产妇左右乳房均有散在的硬块，按揉的同时手法排奶，按揉右侧外上限红肿处时应从肿块边缘揉起，切忌从肿块正中央开始按揉，排奶时用拇指和食指按压乳晕处，切忌用推法从乳房根部推向乳头的方法排奶。两侧共按揉25分钟，右侧散在的小硬块消失，外上限红肿处硬度明显减轻，出奶通畅；左侧乳房变松软，出奶通畅。

3.4喂奶姿势指导

正确的喂奶姿势是成功母乳喂养和预防乳房受伤的必要条件，为每一次服务中重点指导的内容；产妇选择安静环境，舒适的不劳累的坐姿或者卧姿，常用的有坐姿怀抱式及侧卧位姿势。坐姿怀抱式：请妈妈坐于直背椅上，一脚踩在小脚凳上，把靠垫垫于后背，腰窝处垫一糖果枕，前面放一哺乳枕；再将婴儿递给宝妈，放置在哺乳枕上，内侧胳膊放进妈妈腋下，顺势将婴儿调整至正侧卧位，再把婴儿的躯体贴近妈妈，随后帮着婴儿含接乳头，方法为：一手托着孩子的头颈部，一手大拇指和食指将乳头捏至扁平形(与婴儿嘴形吻合)，大拇指向上挑，食指下压，使乳头对准鼻尖方向，经上嘴唇压下至婴儿口腔内。随后将宝妈胳膊稍微外拉，护住婴儿脊柱，宝妈另一只手臂护住婴儿屁股。同样的方法喂对侧。卧姿侧卧位：2个枕头交叉摆放约120°方位，使妈妈侧卧位躺下，头置于上面的枕头上，肩部置于两个枕头的交叉处，之后调整妈妈的位置，使之正侧卧位(身子垂直于床面，后背与床边平行)；在挨床的乳房下，垫一块方巾，将婴儿托抱至妈妈身旁，把屁股放下，一手轻提靠近妈妈身体那侧手，之后顺势使婴儿正侧位，再轻推婴儿屁股，使婴儿靠近妈妈身体，帮助婴儿含接，方法同上；含接成功后，拿一毛巾卷置于婴儿后背，使婴儿有所依靠，用被子给妈妈盖好，同时用被子一边倚在妈妈背后，使妈妈有所依靠。同样方法喂对侧。

无论是坐姿还是卧姿，要遵循：①婴儿的头和身体呈一直线；②婴儿正侧位贴近母亲，进食的过程很安静平稳；③婴儿头和颈部得到支撑；④婴儿的下巴贴近乳房，头稍微后仰。婴儿正确含接乳头的标准是：①嘴：张的很大，含住大部分的乳晕和整个乳头；②下唇：外翻，呈鱼唇状。婴儿上唇露出的乳晕比下唇露出的多；③面颊：鼓起，呈圆形；④下巴：下颌贴到乳房；⑤能看到：慢而有力的吸吮动作和吞咽动作；⑥能听到：吞咽的声音，有时有暂停。此患者哺乳姿势无论坐姿还是卧姿均不正确，哺乳时产妇整个身体僵硬，肩颈部、肩胛区及双臂疼痛，孩子的身体扭动着，且含接乳头是用舌头舔的，双唇内陷进嘴里而不是呈鱼嘴状。乳腺疏通后分别指导了两种哺乳姿势，也反复练习孩子含接乳头的姿势，服务过程中指导两次，强化练习一次后，效果很好，产妇身体能放松，且乳头吸吮时不疼痛[6]。

3.5消肿散结

淤积的乳汁压迫乳腺及腺体周边的组织，会造成局部组织的红肿，疏通腺体的同时还需消肿，方法有：①凉毛巾或冷敷贴外敷，常用于长时间未排奶引起的整个乳房胀痛，无明显淤积的肿块，用法是排奶后凉毛巾或冷敷贴敷于整个乳房(乳头除外)，无凉的感觉时再换，持续至下次哺乳，如此循环，敷8个小时以上；②发面或土豆片外敷，常用于任何情况下造成的乳汁淤积，局部有明显的肿块，但体温及血常规正常的情况下，每次排奶后均外敷，持续2～3天；发面外敷的用法是：酵母和面擀成片，正中间弄个洞，乳头穿过洞贴附于乳房上，保鲜膜覆盖；土豆片外敷的用法是：新鲜的大土豆，切成薄片，敷于乳房患处及周围，保鲜膜覆盖；③如意金黄散外敷，常用于乳汁淤积超过3天或者反复性乳汁淤积，不伴随或伴随体温升高和血常规有异常的情况下，排奶后外敷患处及周围，持续至下次哺乳，如此循环，连续用药3～5天，具体用法是：排奶后如意金黄散用醋调成糊状，涂抹于乳房患处及周围，乳头处避免涂抹，用纱布或棉柔巾固定，避免到处流洒，保鲜膜覆盖。

此患者反复乳汁淤积，肿块多发，分布面积广，且有体温升高的表现，因此手法疏通、排奶及指导母乳喂养成功后用如意金黄散外敷双侧整个乳房，两次排奶之间持续外敷，第二日肿胀组织明显减轻，第四日完全消失。

3.6营养指导

产妇担心饮食中汤汁及荤类食物的摄入会引起乳汁分泌过多，加重乳房的问题，故产后饮食结构过于单一及素食偏多，结合分娩时有大出血，做以下重点指导：主食如往常，肉禽鱼不低于200g/天，摄入富含铁的食物以补血，以红肉(牛羊猪的里脊)为主，动物肝脏、血每周3～4次摄入，鸡蛋50g/天，牛奶(低脂)500mL/天，豆制品100g/天，蔬菜(绿叶)500g/天及水果200g/天，补充维生素C以协助铁的吸收。乳腺导管通畅，哺乳技巧，特别是孩子的含接乳头姿势纠正成功能有效的吸吮后，可进食一些汤汁食物，从蔬菜汤、菌汤循序渐进的过渡到鱼汤、鸡汤、排骨汤等。

3.7小结

母乳喂养既是先天获得的行为，也是后天习得的技能。健康的妈妈都具备哺乳能力，但正确哺乳也需要一个过程，不断学习相关知识及哺乳技巧，才能更好的实施母乳喂养。产妇产后回到家中，缺乏获取母乳喂养知识的途径，由于没有专业人员的指导，往往会导致错误的母乳喂养行为，产生一系列的问题。其中乳头皲裂和乳房肿胀是哺乳过程中最常见的乳房问题，病程长、痛苦程度大往往会使妈妈放弃母乳喂养[7-8]。针对这一类患者，我们依据其个体情况，实施专业的有针对性的干预方案，并给出以下预防建议：①孕期及产后避免过度清洁乳头乳晕；②哺乳初始时喂奶姿势及含接乳头姿势均需正确，需要有专业人员指导；③孩子是最好的开奶师、通乳师及催乳师；④及时排空乳房内的乳汁，避免挤压乳房，特别是涨奶的时候；⑤最好亲喂，母乳瓶喂不只是增加奶液污染的机会，还有吸奶器损伤乳头的可能，且乳汁会越来越少；⑥合理平衡膳食，清淡忌油腻，乳腺导管通畅及孩子吸吮很好后再摄入汤汁食物；⑦维持良好的心情及睡眠。