早期综合康复训练对剖宫产后母乳喂养、康复、情绪的影响

王 敏，徐秋霞，冯春玲，陈琼霞，莫惠雅

(海南医学院第二附属医院产科，海南 海口 570226)

自2016年1月1日起我国全面放开二胎政策，近几年产妇的数量随着国家这一鼓励政策的调整，呈现不断上升的趋势[1]。但有研究发现，由于产妇年龄偏大、孕期必要活动减少、对疼痛恐惧明显等因素，我国产妇在分娩期间选择剖宫产的概率可高达46.2%左右，这一数据要远高于世界卫生组织(World Health Organization，WHO)所提出的剖宫产率低于15%的倡议，因此围绕“剖宫产”的术前选择、术中处理、术后恢复等问题，已成为现今我国妇产科面临的核心问题之一[1-3]。剖宫产术是治疗胎儿过大、胎位不正、宫内缺氧等情况的首选术式，对改善产妇妊娠结局具有重要的积极意义。但与自然分娩相比，剖宫产术后存在并发症较多、创面大、疼痛明显等问题，导致产妇机体功能恢复时间相对较慢，甚或出现多种负性情绪，严重影响产妇的身心健康，因此对选择剖宫产分娩方式的产妇进行早期康复训练，使其能够相对迅速的度过产褥期就具有非常重要的意义[4-5]。早期康复训练是基于术后快速康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念下的一种康复技术，能够起到有效减少患者的外科应激、促进产妇的术后机能恢复、减少术后并发症等作用[6-7]。本研究拟通过对剖宫产产妇进行早期综合康复训练干预的模式，观察其对于产妇生产后机体恢复、情绪波动、母乳喂养等情况的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年9月至2019年10月于海南医学院第二附属医院进行剖宫产手术的86例产妇为研究对象，依据随机数字表法分为观察组和对照组各43例。纳入标准：①全部病例均为单胎活产妊娠；②孕周≥37周；③有母乳喂养意愿；④无任何妊娠合并症及并发症；⑤年龄在18～40周岁；⑥神志清楚，无交流障碍，能配合完成本项研究；⑦产妇及家属均为自愿加入并签署《知情同意书》。排除标准：①合并有严重的产科疾病；②妊娠期间存在酒精或药物滥用情况；③新生儿在生后42d内发生疾病；④产妇或其家属依从性差，不能配合完成全部疗程的干预；⑤存在心、肝、肾等多系统功能不全；⑥产后宫内出现异常出血，影响正常干预疗程。其中观察组年龄22～39岁，平均(29.12±5.84)岁；孕周37～42周，平均(39.28±2.37)周；孕产次：初产妇29例，经产妇14例；文化程度：初中及以下2例，高中12例，大专9例，大学及以上20例。对照组年龄20～38岁，平均(28.34±5.72)岁；孕周37～42周，平均(38.52±2.45)周；孕产次：初产妇30例，经产妇13例；文化程度：初中及以下1例，高中11例，大专10例，大学及以上21例。两组一般情况比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2治疗方法

剖宫产方式：所有产妇均采取硬膜外麻醉，均为本院同一手术小组进行剖宫产手术，术前1d需进食流质类食物，手术当日禁食、禁水，且对产妇的术前心理状态进行客观评估，若有必要需进行相应的心理疏导，并在术前对产妇及其家属交代手术相关情况、术后注意事项、饮食指导等内容。

对照组：对全组病例均采用常规术后临床观察、临床处理等，其中包括术后生命体征监护、伤口清理、乳房清洁、早期哺乳、产后饮食、健康宣教等内容。并参照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》中《孕产妇健康管理服务规范》对出院的产妇进行详细的日常观察要点以及护理重点的讲解，并在其出院7d后进行一次电话随访(主要为产妇及婴儿的基本情况)，且在产后42d时召回对产妇及新生儿进行复查，若在此期间产妇或婴儿出现并发症，建议及时到医院就诊，以确保母婴在产褥期的身体健康。

观察组：在对照组的基础上，增加早期康复训练、盆底肌康复训练及心理干预。两组干预措施均在入组时开始，产后42d时结束。

1.2.1早期康复训练

①产妇术后回到病房的2h内，研究人员指导产妇进行提肛收腹练习，采取仰卧位，在其深吸气时进行提肛收腹，屏气时间由1s开始，随着熟练度的提升可适当延长，在其吐气时将收缩的肌肉进行自然放松，训练时间为10min/d；②4h内，帮助产妇进行双下肢活动，采取仰卧位，绷直下肢后将其缓慢抬高，直至与髋关节形成90°夹角，维持该动作10s后缓慢放下，频率为6次/min，训练时间为10min/d，并指导家属在其完成训练后对产妇的下肢及足部肌肉进行放松按摩；③8h内，在产妇生命体征平稳的情况下，帮助产妇变换体位，维持半卧位，待下肢感觉恢复后，改变为坐位；④12h内，在产妇生命体征平稳，且子宫收缩良好与阴道出血减少的情况下，帮助产妇依次进行床旁站立、床旁行走、室内行走等，由辅助行走逐渐过渡到独立行走，行走时间为5min/次，训练时间可视产妇的身体情况而定，以产妇的最大耐受情况为宜，若出现疼痛加剧、生命体征波动、创口渗血等情况，可进行30～60min的休息后，重新进行安全性评估，合格者可继续完成训练。

1.2.2盆底肌康复训练

术后3d，由同一康复治疗师对产妇进行盆底肌康复训练，其内容主要包括会阴收缩运动、盆地运动、缩肛运动、穴位刺激。①会阴收缩运动：产妇取仰卧位，双腿成弯曲状态，以四肢为支撑点，将臀部抬高，在其抬高至最高点后，坚持10s，缓慢落下，休息10s后重复上述动作，重复10个循环，10min/次，2次/d；②盆地运动：产妇取站立位，缓慢分开双脚，达到与肩同宽的程度，然后进行下蹲与站立，在此过程中一直需要保持盆底肌收缩，在产妇熟悉动作后，速度由缓慢逐渐增快，重复10个循环后休息2min，20min/次，2次/d；③缩肛运动：产妇取仰卧位，双膝关节成屈曲状态，将双腿分开，双脚平放于床面，将双腿合拢收缩肛门，将双腿分开放松肛门，每个动作坚持10s，重复10个循环后休息1min，10min/次，2次/d；④穴位刺激：在产妇排空膀胱后，取侧卧位，保持屈膝状态，施术者用双手拇指对产妇的长强穴与会阴穴同时进行穴位按压，力度以产妇自觉局部酸胀为宜，按压持续时间为3min，休息1min，重复3个循环，3次/d。

1.2.3全程心理干预

采用Zung式抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)、Zung式焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)对孕产妇的心理健康状态进行评估，并根据其评分结果与其家属进行沟通，使其家属充分理解家庭支持的重要性，并针对产妇不同时期所出现的负性心理状况进行客观描述，共同找出产妇的焦虑根源，及时进行开导。

1.3观察指标及疗效评定

观察指标：①术后恢复情况：包括术后恶露持续时间、术后疼痛持续时间、肛门排气时间、正常进食时间、尿管留置时间、泌乳时间；②术后并发症情况：包括头晕头痛、恶心呕吐、乳房胀痛、尿潴留、压疮等；③SDS评分与SAS评分：其主要内容包括20个项目，每种项目按照其具体情况分成很少、有时、经常、持续4个等级，正向项目计分顺序为1～4分，反向项目计分顺序为4～1分，最后总分×1.25为标准得分，分数越高抑郁与焦虑的情况越为严重；④母乳喂养情况：包括纯母乳、部分母乳、非母乳。

术后恢复情况与术后并发症情况均由专人进行观察及记录；两组SDS评分与SAS评分均由入组时开始进行，每2周进行1次评估，直至产后满42d时进行最后一次评估；两组母乳喂养情况在产后满42d时进行面对面的收集；上述资料的收集与分析均由同一组人员进行。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组术后恢复情况的比较

观察组术后的恶露持续时间、疼痛持续时间、肛门排气时间、正常进食时间、尿管留置时间、泌乳时间均显著低于对照组，差异有统计学意义(t值分别为6.233、5.594、13.723、14.105、7.736、5.428，均P<0.05)，见表1。

表1 两组术后恢复情况的比较

2.2两组术后并发症情况的比较

观察组术后并发症的总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.742，P<0.05)，见表2。

表2 两组术后并发症情况的比较[n(%)]

2.3两组治疗前后情绪评分的比较

与治疗前相比，两组SDS评分与SAS评分均显著降低(均P<0.05)；观察组治疗后的SDS评分与SAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(t值分别为4.819、4.537，均P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后情绪评分的比较分)

2.4两组母乳喂养情况的比较

观察组纯母乳喂养率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.732，P<0.05)，见表4。

表4 两组母乳喂养情况的比较[n(%)]

3讨论

3.1剖宫产产妇的术后恢复至关重要

据不完全资料显示，近几年在我国产妇分娩时选择剖宫产的概率呈逐年上升的趋势[1,8]。剖宫产作为治疗难产的常用临床方案，主要是通过将产妇的腹部及子宫剖开的方式，将胎儿从切口处取出，有效的解决了产妇无法进行正常分娩的难题，但分娩阶段属于一个特殊的生理期，在此期间其生殖、消化、内分泌等多个系统均处于待恢复的状态，加之剖宫产对于子宫及腹部的外科损伤，会给产妇的术后恢复造成较大的影响，使其在产褥期出现并发症的概率随之增长，严重影响产后女性及新生儿的身心健康[9]。目前临床上仍然以传统观念为主，建议产妇在进行剖宫产后24h以上才可拔出导尿管，在尿管拔出后才可进行一定量的床下运动，不仅将产妇的整体恢复时间延后(包括肛门排气时间、正常进食时间、尿管留置时间、泌乳时间等)，而且增加术后并发症发生的概率(包括头晕头痛、恶心呕吐、乳房胀痛、尿潴留、压疮等)，既不利于产妇与新生儿的身心健康，亦增加产后患者恢复的经济负担[10]。

3.2早期综合康复训练能有效减少剖宫产术后的恢复时间、降低并发症率、改善情绪、提高母乳喂养率

ERAS理念在缩短患者术后康复时间的优势得到了广泛的认可，此项技术能够对患者术前、术中、术后的临床路径予以优化，以达到减少手术应激反应、术后并发症、缩短康复时间等目的[11]。剖宫产术后伤口恢复时间一般在3d左右，因此在3d内应进行床上肢体活动及协助下自主运动，在3d后应立即进行专业的康复训练，这与ERAS理念中的“早期下床活动”相契合，能够有效降低患者的并发症情况，加快其康复进程，但在此期间不仅需要关注产妇的身体状况，还需要时刻关注孕产妇的心理状态，帮助产妇调节舒缓完成角色转变及手术所带来的负性情绪，树立自信心，鼓励母乳喂养，从身心两方面同时进行全方位的改善[12]。本次研究中观察组所采取的干预措施，分为早期康复训练、盆底肌康复训练、心理干预三部分。早期康复训练主要针对于术后产妇并发症的改善，在术后3d内进行，以床上肢体活动与协助下床活动为主，通过早期床上活动来减少肌肉无力与酸楚等症状，同时预防血栓的形成，而协助床下活动可促进呼吸、消化、泌尿等多系统功能恢复，减少并发症的发生概率；盆底肌康复训练主要针对于产妇产后盆底肌肉松弛，使产妇的盆底肌肉发生被动性收缩，有效唤醒肌肉本体感受器，改善产妇的血液循环，进而使产妇的盆底肌力有效提升，使其机体控尿能力得以增强，还可使产妇的神经功能恢复得以促进，以此来帮助孕产妇维持在一个健康的生理状态；而全程心理干预主要针对于孕产妇的情绪影响因素，能够及时的掌握孕产妇的心理状态，了解其负性情绪产生的原因，根据其具体的情况进行调节干预。

本次研究通过对比观察组与对照组的疗效评定的情况，发现两组孕产妇所采取的干预措施对于其情绪均有改善作用，但与对照组相比，观察组所采取的干预措施更为有效。同时亦发现观察组产妇的术后恢复情况、术后并发症、母乳喂养率等方面的改善情况，均优于对照组。有学者研究基于ERAS模式下早期训练对剖宫产术后康复的影响，结果表明早期康复训练能够降低术后并发症率，且缩短术后康复时间[13]。但本次研究是早期康复训练、盆底肌康复训练、心理干预相结合，基于产妇安全的条件下，从身心两方面同时进行，相较于单方面的干预措施，其对于术后康复及并发症的改善效果更为突出，亦会改善产褥期女性的情绪、提高母乳喂养率，值得临床推广。但依然存在诸如家庭环境差异过大、理解能力各异、缺乏客观指标支持等问题，仍需在今后的研究中继续扩大样本量，进行量、时、效等问题的深入研究。