临床药师干预前后消化内科抗菌药物使用情况比较*

2021-05-24 09:51朱永红陈伯华殷晓芹
中国药业 2021年9期
关键词:厌氧菌头孢不合理

朱永红,陈伯华,殷晓芹,罗 佳,王 爽

(南通大学附属医院药学部,江苏 南通 226001)

细菌耐药是全球性难题,抗菌药物临床合理使用一直是合理用药监管的难点。2019 年,国务院将合理用药纳入三级公立医院综合考评,尤其是将抗菌药物的合理使用作为重点监控指标[1]。目前,医疗机构建立“以患者为中心,合理用药为目标”的新型药学服务模式,临床药师积极参与药物治疗研究与实践,对促进医院合理用药建设和抗菌药物合理使用均起到了重要作用[2]。因此,我院对临床科室抗菌药物使用强度(AUD)精准化制订了考核指标,临床药师进行干预,本研究中探讨了干预前、后3 个月抗菌药物的使用情况,为进一步规范消化内科抗菌药物的合理使用提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院消化内科2018 年10 月至12 月(干预前,309 例)和2019 年3 月至5 月(干预后,243 例)使用抗菌药物的患者,分为干预前组和干预后组。干预前组中,男185 例(59.87% ),女124 例(40.13% );平 均 年龄58.94 岁;平均住院天数10.38 d。干预后组中,男146 例(60.08% ),女97 例(39.92% );平均年龄59.93 岁;平均住院天数10.22 d。采用Excel 表格统计抗菌药物应用情况,包括患者性别、年龄、诊断、住院时间等,抗菌药物名称、规格、用法用量、用药时间、金额、联用情况,微生物标本送检率,临床症状,以及消化内镜特殊诊疗等,并对抗菌药物的临床应用进行合理性评价。

1.2 干预内容

AUD 绩效考核目标值设定:统计消化内科2016 年至2018 年的AUD 值,分别为95.36,91.04,103.95,取2017 年低值作为参考值。根据2018 年全年抗菌药物专项点评合理性设定年度改善等级分别为15%,20%,30%,纳入15%绩效考核等级设置2019 年度目标值,同时提交院部批准核查,科主任对目标管控值进行讨论、反馈,最终确定2019 年度绩效考核AUD 目标值为77.38。

考核方法:偏离度每高于控制指标1%扣0.1 分,最高扣5 分。科室每月绩效考核总分为100 分。

临床药师干预措施:1)计算每月偏离度,报绩效办并对临床科室进行考核,与奖励性绩效挂钩。2)对消化内科进行合理用药指标管控监测,每月书写反馈表与科主任沟通交流。3)对消化内科抗菌药物医嘱进行专项实时审核、干预。在医院信息系统(HIS)临床药师工作站界面查阅患者使用抗菌药物信息,综合临床诊断、实验室检查、体温、影像学资料、查房记录等对抗菌药物使用合理性进行判断,对不合理医嘱在HIS 发药界面拒绝发药并给出理由,同时与开医嘱医师沟通拒发原因,达成共识。4)若医嘱点评和审核时发现存在不合理现象,临床药师到科室开展抗菌药物合理应用宣教。

1.3 方法

根据HIS 计算AUD、抗菌药物费用等,利用Excel软件对各项数据进行处理,计算抗菌药物的用药频度(DDDs)、药物利用指数(DUI)。DDDs 为某个抗菌药物的消耗量/限定日剂量(DDD),值越大表明临床选择倾向越高,反之越小。DUI 为DDDs/实际使用天数,DUI≤1表明日使用剂量为限定日剂量,表示该种抗菌药物使用剂量合理;DUI >1 表明日使用剂量偏大。

2 结果

2.1 涉及使用抗菌药物的疾病

干预前,出院患者536 例,使用抗菌药物309 例,占57.65%;干预后,出院患者551 例,使用抗菌药物243例,占44.10%。干预前后住院患者使用抗菌药物例数居前5 的疾病为胆道系统感染、急性胰腺炎(AP)、胃肠息肉、消化道出血及消化道恶性肿瘤。详见表1。

2.2 抗菌药物用量

干预后,2019 年3 月至5 月每月抗菌药物金额均低于25 万元,抗菌药物的DDDs 均小于1 000,干预后比干预前用量减少;AUD 逐月降低,均低于2019 年度目标管控值(77.38),绩效考核扣分均为0 分。详见表2。

2.3 抗菌药物使用情况

干预后组较干预前组各种抗菌药物的DDDs 均减少(头孢匹胺除外),其中左氧氟沙星和奥硝唑大幅减少;干预前后DDDs 值较大的抗菌药物为拉氧头孢、头孢唑肟、莫西沙星、头孢曲松他唑巴坦和左氧氟沙星;拉氧头孢、莫西沙星、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢曲松他唑巴坦的DDDs 构成比之和超过70%;头孢匹胺、头孢唑肟、头孢曲松他唑巴坦、左氧氟沙星的DUI 值均偏大;头孢匹胺的DUI≥2.00,日使用剂量偏大,达到/超过DDD(2 g)的2 倍;比阿培南的DUI <1.00,日使用剂量偏小。详见表3。

表1 干预前后住院患者使用抗菌药物疾病分布比较Tab.1 Distribution of disease using antibiotics in patients before and after the intervention

表2 干预前后住院患者抗菌药物消耗量及绩效考核指标比较Tab.2 Comparison of consumption of antibiotics and performance evaluation indexes of inpatients before and after the intervention

2.4 抗菌药物合理用药情况及微生物标本送检率

干预前后,使用限制使用级抗菌药物例数分别为302 例和243 例,微生物送检率分别为12.58% 和18.11%;使用特殊使用级抗菌药物例数分别为36 例和23 例,微生物送检率分别为66.67%和82.61%。干预后,不合理使用抗菌药物例数、联合用药例数和联合用药时间均较干预前大幅减少。详见表4。

3 讨论

消化内科住院患者具有年龄大,住院时间长,病情复杂,合并基础疾病,免疫力低下,常有侵入性操作等特点,是医院内感染的易发群体。46 岁以上、住院时间超过15 d、有手术史、使用呼吸机和置尿管、消化道恶性肿瘤、消化道出血等因素是引起消化内科患者院内感染的危险因素[3-4]。本研究中超过40%的消化内科住院患者使用抗菌药物,年龄约60 岁,且多有基础疾病,男性多于女性;使用抗菌药物居前5 位的疾病主要为胆道系统感染、AP、胃肠息肉、消化道出血及消化道恶性肿瘤。临床经验性抗感染治疗时应充分评估病情,根据当地病原学分布和细菌耐药情况、病情严重程度、既往使用抗菌药物情况及患者特殊肝肾功能情况,合理选择抗菌药物[5]。AP 是最常见的急性腹部疾病之一,可导致全身和局部并发症,包括胰腺水肿、坏死、出血或感染,伴有胰周积液和胰腺外器官功能障碍或衰竭。AP 不推荐预防性应用抗菌药物,当出现持续高热、血白细胞计数显著升高,临床症状或腹部影像学提示感染迹象时,应进行经验性抗菌药物治疗[6-7]。通过临床宣教、指南解读等干预后,AP 患者使用抗菌药物的例数比干预前减少。本研究中使用抗菌药物的消化道出血患者中基本为肝硬化患者。肝硬化晚期常并发门静脉高压,引起食管静脉曲张破裂出血(EVB),反复出血、腹腔积液和肝功能降低等导致医院感染风险增加和治疗难度上升[8],而预防性应用抗菌药物能降低肝硬化合并EVB 患者的医院感染率和再出血率[9]。胃肠息肉是消化内科常见病和多发病,内镜黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离(ESD)具有侵袭性小、病理诊断准确、术后复发率低及康复快等优势,在胃肠息肉治疗中发挥了重要作用。指南指出,行胃ESD术时应进行个体化评估,当患者具有切除范围大、操作时间长、消化道穿孔,以及高龄、伴有糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等感染高风险时,可使用抗菌药物,不推荐围术期常规预防性使用抗菌药物[10]。

表4 干预前后抗菌药物临床使用合理情况及微生物标本送检率比较Tab.4 Comparison of the rational clinical use of antibiotics and the microbial detection rate before and after the intervention

本研究结果显示,临床主要使用限制性抗菌药物,如拉氧头孢、第3 代头孢菌素和氟喹诺酮类。消化内科感染性疾病主要涉及的部位为胃肠道、胰腺、胆囊、肝脏、腹膜等组织器官,经验性抗感染方案以覆盖肠道革兰阴性杆菌和拟杆菌属等厌氧菌为主。大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌在胆汁和腹腔积液部位检出率高,是引起腹腔感染的主要致病菌。氟喹诺酮类、第3,4 代头孢菌素类抗菌药物和拉氧头孢对革兰阴性菌,尤其是肠杆菌属具有较强的抗菌活性,且组织穿透性强,临床疗效好,临床使用量较大。拉氧头孢使用量最多(30% ),为半合成非典型内酰胺类抗菌药物,属氧头孢烯类抗菌药物,抗菌谱广,抗菌活性强,其抗菌作用特点与第3 代头孢菌素相似,增强了抗厌氧菌活性。由于抗菌药物滥用导致耐药情况严峻,尤其是产超广谱 β-内酰胺酶(ESBLs)的肠杆菌科细菌,能分解第3,4 代头孢菌素,对氟喹诺酮耐药率也较高[11]。拉氧头孢对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌所产ESBLs 的抗菌活性较第3,4 代头孢菌素强,对脆弱拟杆菌和普雷沃菌属厌氧菌有良好的抗菌活性[12],这也造成了拉氧头孢临床用量大。碳青霉烯类抗菌药物治疗失败率低,临床疗效好,是腹腔重症感染的一线用药[13]。本研究中,碳青霉烯类抗菌药物用量较小,且临床用药存在给药剂量不足现象,该类药物属强效广谱抗菌药物,对产ESBLs 菌株具有高度抗菌活性,主要用于重症感染和耐药菌的治疗,应给予足剂量、足疗程。

结合“如何降低AUD”的主题制订用药建议,包括减少预防用药和联合用药、缩短给药疗程、规范每日用量等。经过2 个月的集中培训、宣教、反馈、干预、点评等,干预后,消化内科抗菌药物使用量、使用金额、AUD、不合理用药例数均较干预前下降,每月AUD 均在目标控制以下,取得了良好的成效。但干预前后抗菌药物临床使用合理情况及微生物标本送检率比较,发现仍存在较多不合理现象。

用法用量不合理:左氧氟沙星半衰期(t1/2)约6 h,有一定抗菌药物后效应(PAE),属浓度依赖性抗菌药物,按照药代动力学/药效动力学理论,适宜每日剂量采取一次给药方式[14],但部分患者用法用量为0.3 g,每天2 次,静脉滴注;奥硝唑是新型第3 代硝咪唑类衍生物,抗厌氧菌活性强,t1/2约14 h,参考药品说明书及《新编药物学》,治疗厌氧菌感染初始剂量为0.5 ~1.0 g,以后每12 h 0.5 g,静脉滴注,但临床大部分患者用法用量为1.0 g 1 天4 次,静脉滴注。以上2 种给药方案,均评判为用法用量不合理。

联合用药不合理:AP 抗感染治疗时,宜选择覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌、脂溶性强的药物,如单用碳青霉烯或左氧氟沙星、头孢他啶或头孢吡肟联合抗厌氧菌药物如甲硝唑[15]。本研究结果显示,临床常选择头孢菌素类或碳青霉烯类联合氟喹诺酮类药物(偏向选择莫西沙星),如拉氧头孢联合莫西沙星、比阿陪南联合莫西沙星、头孢唑肟联合左氧氟沙星等。参考指南或共识[16-17],评判为联合用药不合理。急性胆道系统感染与AP 联合用药情况相似,参考相关指南[18],评判为联合用药不合理。消化内科常需要覆盖拟杆菌属类厌氧菌,而拉氧头孢、莫西沙星、碳青霉烯类抗菌药物具有较强的抗厌氧菌作用,与奥硝唑联用评判为联合用药不合理。

预防用药不合理:《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》对于特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议显示,食管静脉曲张硬化治疗、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、ESD 高风险患者建议使用第1,2 代头孢菌素,操作前0.5 h 静脉给药,疗程不超过24 h,其他操作如EMR、内镜超声引导下的细针吸取细胞学检查(EUS-FNA)等不推荐预防使用抗菌药物。本研究中,预防用药情况大多存在选药、时机、疗程不合理现象:如选择拉氧头孢、莫西沙星、头孢曲松他唑巴坦等限制级使用抗菌药物,未选用第1,2 代头孢菌素等非限制级使用级抗菌药物;给药时机多在操作结束后,疗程大多长于72 h。

微生物送检率低:等级医院考核要求接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率分别高于50%和80%。本研究中,干预前后限制使用级抗菌药物微生物送检率均较低(分别为12.58%和18.11%);干预后特殊使用级抗菌药物微生物送检率为82.61%,较干预前(66.67%)有所提高。

综上所述,临床药师在医院合理用药管控中能发挥重要作用,干预后,临床抗菌药物不合理用药情况有所改善,AUD、抗菌药物使用金额、联合用药例数和天数均有下降。由于长期形成的用药习惯,特殊诊疗操作预防使用抗菌药物不规范,对感染患者的分级治疗评估不足,联合用药情况较多等,不合理用药现象仍较突出,这将是临床药师下一步工作的重点。

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