立法推进医疗保障体系建设

孙晋坤

2021年3月26日，《浙江省医疗保障条例》（以下简称条例）经浙江省十三届人大常委会第二十八次会议审议通过，将于2021年7月1日起施行。

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，关系到每一个家庭、每一个人，是“重要窗口”建设的题中之义。

作为全国范围内首部医疗保障领域的综合性省级地方性法规，条例贯彻落实中央精神，总结浙江好经验好做法，明确我省建立健全以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，商业健康保险、职工互助医疗和医疗慈善服务等为补充的多层次医疗保障体系;同时对医保基金、数字医保建设、医疗保障待遇等方面作了较为全面的规定，为推动医保改革、实现省域医保治理现代化提供了浙江方案。

协同推进医保、医疗、医药联动改革

医保、医疗和医药改革相互联系、相互制约、相互补充、相互促进，三者联动改革是全面建成医疗保障体系的关键。条例将统筹推进医保、医疗、医药联动改革明確为医疗保障的工作原则，并要求加强医疗保障与基本公共卫生服务在疾病预防、诊断、治疗、护理和康复等方面的衔接配合。

条例对完善基本医疗保险基金支付与分级诊疗制度相衔接机制提出要求，规定要引导参保人员在基层医疗机构诊治常见病、慢性病，鼓励基层医疗机构结合家庭医生签约服务为参保人员提供优质的医疗和健康管理服务。

为发挥集中带量采购在医药服务供给侧改革中的积极引领作用，条例明确通过集中带量采购等制度，推进医保支付标准和集中采购价格协同，进一步降低药品和耗材价格，同时，完善短缺药品监测预警和供应保障等机制。

为解决过度医疗并导致医保基金浪费问题，条例明确规定，定点医疗机构对参保人员医疗检验、检查实行信息共享和检验结果互认，避免过度检验、检查。

加强数字医保建设

为落实省委全面推进数字化改革的战略部署，按照整体智治要求，推进医疗保障领域数字化治理水平，条例规定，建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障数字化平台;实行部门间信息实时共享、医疗费用即时联网结算，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助等费用的“一站式”结算办理和经办事项线上办理全覆盖;推进远程医疗、在线复诊、处方线上流转等互联网医疗服务，推广电子凭证、电子病历、电子处方、电子票据的应用;实行医疗救助对象医疗费用网上审核结算;加强基本医疗保险服务数据智能监管和费用智能审核。此外，条例还明确要强化医保数字化网络运行安全保障，规范基本医疗保险服务数据的管理和应用。

健全医疗保障基金筹资机制

合理筹资是医疗保障制度可持续的基本保证，应当综合考虑与经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调等因素。针对各地基金筹集政策差异较大以及科学性、均衡性不足问题，条例在确定收支平衡、略有结余为基本医保基金筹集和使用原则基础上，对职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的基金筹集政策，作了适当的统一、平衡和规范。针对各地职工基本医疗保险退休缴费年限不统一现象，条例明确退休缴费年限统一为二十年，并对参保职工未达到缴费年限要求延续缴纳和统筹地区延长累计缴纳年限作了特别规定。

完善公平适度的医疗保障待遇

医疗保障待遇是医疗保障制度的核心，关系到参保人员的切身利益。为切实保障参保人员合法权益，规范医疗保障待遇政策，提升全省医疗保障水平，针对各地存在的待遇政策不统一、不平衡问题，条例作了适当的统一和规范。具体来说，条例分别明确了职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险待遇开始享受的时间，以及职工基本医疗保险中断缴费的待遇恢复享受时间。需要特别说明的是，实践中，参加职工基本医疗保险，灵活就业人员在自己承担缴费责任的前提下，其待遇开始享受的时间和中断缴费后待遇恢复享受时间政策，普遍严苛于用人单位参保职工。为体现医保的民生保障功能，按照公平性原则，在综合考虑各方面因素基础上，条例对灵活就业人员规定了与参保职工一致的待遇开始享受时间，在恢复待遇享受时间上也作了统一的更为宽松的规定。

针对实践中城乡居民基本医疗保险参保人员中途参保政策差异较大的现象，条例作了统一的更具人性化的规定，即参保人员未按时缴纳保险费的，可以在当年补缴其全年个人缴费部分，并自缴费月起的第三个自然月开始享受城乡居民基本医疗保险待遇。

为更好地发挥大病保险对高额医疗费用的保障功能，缓解因病致贫、因病返贫，条例对各地存在较大差异的大病保险相关政策，在保障范围、起付标准和支付比例等方面作了适当的统一规范，并明确鼓励逐步提高大病保险资金支付比例，统筹地区可以根据当地实际提高生活困难家庭成员等的大病保险待遇。

优化医保经办管理和公共服务体系

为继续完善经办管理和公共服务体系，提供便捷高效的医疗保障服务，条例明确，实行定点医药、机构协议管理制度，建立健全基本医疗保险基金总额预算管理下的多元复合式医保支付方式，建立健全医疗服务项目价格管理机制，支持医疗新技术项目进入临床使用。

药品和医用耗材集中采购有利于节约医保基金，减轻参保人员的医疗费用负担。为了进一步发挥药品和医用耗材集中采购的作用，针对实践中存在的问题，条例规定，加强集中采购平台产品交易管理，建立健全集中带量采购入围企业产品质量和供应能力调查、评估、考核、监测机制，并对供应企业按照申报年供应能力和价格进行供应提出明确要求。