基于审计角度对保险消费者权益保护工作体系建设的思考

吴坤龙 阳光保险集团股份有限公司监察稽核部

《中国银保监会关于银行保险机构加强消费者权益保护工作体制机制建设的指导意见》（银保监发〔2019〕38 号，以下简称“38号文”）规定：“发挥内部审计对消费者权益保护工作的监督作用，将消费者权益保护工作内部审计纳入年度审计范畴，针对消费者权益保护工作情况，建立常态化、规范化的内部审计工作机制。”据此，推动消费者权益保护工作体系建设成为保险机构内审部门的一项重要工作。

一、保险消费者权益概述

保险消费者权益是指自然人、法人和其他组织在有偿获得保险产品或服务时，以及在保险承保期间所享有的法定权益。

《消费者权益保护法（2013年修正）》赋予消费者的权利包括：人身财产安全权、知情权、自主选择权、公平交易权、依法求偿权、建立消费者组织的权利、受教育权、受尊重权、监督权等，这些权利同样适用于保险消费者。此外，信息安全权是保险消费者特有的权益。

二、保险消费者权益保护法律及监管制度体系介绍

目前我国保险消费者的权益保护监管制度体系层次丰富，在国家法律、部门规章层面均有较完善的保险消费者权益保护工作要求，具体如下：

（一）国家法律层面

首先，保险公司与保险消费者之间订有保险合同，其本质也是民事法律关系的一种，因此保险消费者的权益受到《民法典》的保护；其次，《消费者权益保护法》对消费者的权利、经营者的义务、纠纷解决等事项作出的明确规定是保险消费者权益保护的重要规范；最后，《保险法》作为保险行业的基本法律，从保险合同、保险公司经营管理等诸多方面进行规范，也是对保险消费者权益保护的重要体现。

（二）部门规章层面

2015 年11 月，国务院办公厅印发《关于加强金融消费者权益保护工作的指导意见》（国办发〔2015〕81号）；2019年11月，中国银保监会发布38 号文；2020 年9 月，中国人民银行发布《中国人民银行金融消费者权益保护实施办法》。此外，银保监会等部门陆续出台关于金融营销宣传、销售行为可回溯管理、消费投诉处理等对消费者权益保护具体环节的相关规定，从而构建了自上而下、从宏观指导到微观举措相结合的消费者权益保护监管制度体系。

2021 年1 月19 日，银保监会发布的《关于开展银行保险机构2020 年度消费者权益保护监管评价自评工作的预通知》（银保监消保函〔2021〕19 号），更是将消费者权益保护体系搭建责任压实到各银行保险机构，引起银行保险机构的高度重视。

三、保险消费者权益保护工作体系要点介绍

根据现有的法律法规及监管制度要求，搭建保险消费者权益保护工作体系，首先要清楚消保工作的核心是保障保险消费者的人身财产安全权、知情权、自主选择权、公平交易权、依法求偿权、建立消费者组织的权利、受教育权、受尊重权、监督权、信息安全权等基本权益不受侵害，并围绕这个核心从保险公司、监管、行业协会三个层面全面发力。

▶表1 主要的消费者权益保护法律及监管制度

▶图1 保险公司消费者权益保护工作体系框架图

（一）保险公司层面

保险公司是保险产品及服务的供给方，其内部消保体制机制的建设及运行情况，直接决定了保险消费者权益受到保护的程度，保险公司应该从以下方面搭建消保工作体系。

1.体制建设

（1）公司治理

保险公司应当将保护消费者合法权益纳入公司治理、企业文化建设和经营发展战略中，董事会承担消保工作最终责任，设立董事会消费者权益保护委员会，高级管理层应确保消保战略目标和政策得到有效执行，监事会对董事会、高级管理层开展消保工作的履职情况进行监督检查。

（2）组织架构

设立消费者权益保护职能部门，明确总分支机构消保专职及配合部门，划分职责，建立横向共享及纵向传导和执行机制，并配备必要的人员和经费预算。

2.机制建设与运行

（1）产品和服务审查

建立消费者权益保护审查机制，对面向消费者提供的产品和服务，在设计开发、定价管理、协议条款、宣传文本等环节开展消保审查，将消保审查纳入公司风险管理和内部控制体系，线上线下并重，风控关口前移。

（2）信息披露

完善消费者权益保护信息披露机制，包括消保工作重大信息、产品和服务、投诉管理等相关信息，披露需充分考虑消费者需求，覆盖售前、售中、售后全流程，有利于消费者在接受产品和服务前充分了解其特点和风险，更加理智地决策。

（3）个人信息保护

建立具有可操作性的消费者个人信息保护制度，收集消费者信息应遵循“合法、合理、必要”原则，规范数据查阅和复制操作规则，确保数据存储安全，使用和对外提供消费者个人信息需取得消费者明确授权。

（4）内部员工培训

制定消费者权益保护内部培训计划，培训内容应包含监管政策、内部制度等，结合员工岗位类别和工作需求，针对产品和服务销售、消费者投诉处理等工作开展专项培训，确保培训覆盖率和效果。

（5）内部考核

健全消费者权益保护内部考核机制，消保内部考核应全面覆盖相关部门和人员，并纳入机构综合绩效考评体系、问责体系和人力资源管理体系。

（6）内部审计

将消费者权益保护工作纳入年度审计范畴，建立常态化、规范化的内部审计工作机制，明确审计周期、要点、对象范围等内容。按规定开展审计工作，发现消费者权益保护工作存在的问题，采取有针对性的问责和整改等措施，并有序推进整改工作。

3.操作与服务

（1）消费者适当性管理

建立消费者风险评估机制，根据产品和服务的特性，开展对应的消费者风险评估，审慎设置评估操作程序、评估内容，合理管控风险评估频次。

（2）产品和服务营销宣传管理

建立营销宣传行为管理制度，加强宣传文本真实性和完整性的管控，对影响消费者决策的关键信息应遵循“简明、易得”原则，用规范标准格式进行披露，加强对营销宣传活动的监测，内部监督发现有违法违规行为的，及时整改问责。

（3）销售行为可回溯管理

建立销售行为可回溯机制，对线下销售过程关键环节进行录音录像，制定视听资料管理办法，建立视听资料质检体系；建立互联网保险销售行为可回溯机制，通过操作界面对产品关键信息进行重点提示，并对销售页面及销售过程进行记录保存，实现可回溯操作；对未按规定实施销售行为可回溯管理的，需要追究责任。

（4）合作机构管理

将消费者权益保护要求纳入合作机构管理制度，明确约定双方在消费者权益保护方面的责任和义务，建立黑名单清退制度，对合作机构进行监督。

（5）服务质量与收费

建立服务质量评价体系，运用新技术提升销售、承保、保全、理赔、咨询、回访、投诉等所有服务环节和合作渠道的服务质量；采取措施解决老年人运用智能技术的困难；合理收取相关服务费用。

4.教育与宣传

制定年度教育宣传工作计划，建立常态化教育宣传机制，设立线上线下金融知识宣传教育区，发布风险提示，采取创新型方式积极组织“315宣传周”“金融知识进万家”等集中教育宣传活动，建立金融知识普及长效机制。

5.纠纷化解

（1）投诉管理体制机制建设与执行

建立投诉处理工作制度，建立内部沟通协调、信息共享、协同处理、应急管理、考核评价和溯源整改等投诉工作机制，建立投诉处理信息系统，及时向监管报送投诉处理情况。

（2）投诉定量指标

密切关注亿元保费投诉量、万张保单投诉量、投诉15 日办结率、监管转办投诉案件比率等投诉定量指标的变动情况，并采取措施持续改善投诉情况。

（3）纠纷化解机制落实

建立通过调解方式化解与消费者之间矛盾纠纷的制度体系，在各级机构明确推动纠纷多元化解的工作部门，建立调解权限动态授予、异地授予、及时应调、快速审批等机制，并将调解工作成效纳入消保工作绩效考核中。

（二）监管层面

监管部门应加强消费者权益保护工作体制机制建设的指导和监督，将体制机制建设纳入消费者权益保护监管考核评价，消保监管考核评价结果作为开展综合监管评级、配置监管资源和采取监管措施的重要参考内容，督促发生侵害消费者权益行为的机构落实整改和内部追责。

（三）行业自律层面

中国保险行业协会应成立保险消费者权益保护委员会，结合自身定位，发挥专业优势，制定行规行约，对侵害消费者合法权益行为进行惩戒，提升行业自我治理水平。

四、保险消费者权益保护工作主要风险点介绍

（一）侵害保险消费者权益案例引入

中国银保监会消费者权益保护局近3年共发布7个关于侵害保险消费者权益行为的通报，涉及8家保险公司、3家保险经纪公司、3 家银行，侵害事实涉及虚假宣传、承诺收益、欺骗投保人、未执行可回溯制度、使用未经备案的条款及费率、理赔超时效等方面，涉及传统线下销售、电销、网销、银保等渠道，侵害了保险消费者的知情权、公平交易权等合法权益。

（二）主要风险点介绍

消费者权益保护体系的建设是一个持续动态的过程，涉及公司各个层级，风险因素复杂多样，以下风险点不仅是内部审计部门需要重点关注的内容，更是公司各级管理者查漏补缺的指南。

▶表2 近3年中国银保监会关于侵害保险消费者权益行为的通报

体制建设方面，未将消费者权益保护工作纳入公司治理、企业文化建设和经营发展战略中，未建立消保制度，未明确分管人员，未设立消保职能部门，未配备消保人员，各部门及各分支机构间消保工作不协调。

机制建设与运行方面，未建立产品和服务审查、信息披露、个人信息保护、内部员工培训、内部考核机制，以及虽建立了相关机制，但未贯彻执行。

操作与服务方面，未进行消费者适当性评估，虚假误导宣传，销售行为可回溯机制不健全，未将消保工作纳入对合作机构的管理，服务质量存在问题，投诉率偏高，服务乱收费。

教育与宣传方面，无明确的教育宣传方案，未明确宣教责任主体，未开展内部员工及外部消费者宣教活动，未落实监管要求的宣教工作，宣教形式单一无创新性。

纠纷化解方面，投诉管理机制不健全，缺少纠纷调解机制，未进行投诉考核，投诉处理不及时，投诉率相关指标偏高。

五、加强保险消费者权益保护工作体系建设的建议

加强保险消费者权益保护工作，是贯彻以人民为中心的发展思想的具体体现，是维护金融秩序、防范和化解金融风险的重要内容，也是公司自身可持续发展的内在需求。建议各保险公司从以下方面加强保险消费者权益保护工作体系的建设：

一是坚持文化引领，将消费者权益保护思想融入企业文化中，让客户思想内化于心、外化于行，以“一切为了客户”作为价值追求导向，坚持没有客户就没有一切的思维方式，制定正确的消费者权益保护工作指导思想和发展路径，才能统领发展全局。

二是各级机构要高度重视，从董事会、监事会、高级管理层、总分支机构各职能部门、配合部门到每一位员工，都需要重视消费者权益保护工作，夯实体制机制建设等基础工作，迅速搭建起消费者权益保护工作体系，这不仅是满足监管的要求，更是提升自身服务品质的契机。

三是仔细研读法律法规及监管政策，掌握消费者权益保护工作的要点和精髓，对照要求查漏补缺，稳步推进消保各项工作的开展，同时保留工作成果痕迹资料，在消费者权益保护监管评价时能提供充分可靠的自评资料。

四是强化绩效考核与审计监督，保险机构应将消费者权益保护工作纳入总分支机构以及相关条线管理部门的经营绩效考核体系、机构问责体系和人力资源管理体系中，同时建立常态化、规范化的内部审计工作机制，提升对各层级机构的审计覆盖率，激励与监督问责并举，督促相关单位逐步建立健全消费者权益保护工作机制，进一步提升消费者权益保护工作水平。