不同年龄段儿童传染性单核细胞增多症临床特点及合并肝功能异常危险因素分析

邵彩林， 吉训超

（广州中医药大学第一附属医院儿科，广东广州 510405）

传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）主要是指因感染EB病毒而引起的急性单核-巨噬细胞系统增生性传染病，好发于儿童及青少年，以发热、咽峡炎、淋巴结肿大为主要特征，可合并肝脾肿大，外周血异型淋巴细胞增高，是一种自限性疾病，大多数预后良好，少数可出现嗜血细胞综合征等严重并发症[1-2]。本病临床表现多种多样，可造成不同程度的漏诊、误诊。目前本病漏诊误诊原因主要在于：发病早期缺乏血清学的证明和早期即出现严重的并发症，以及临床表现时多时少，不同年龄段患儿的临床表现存在一些差异等[2-3]。因此，有必要对儿童IM的临床特点进行归纳总结。同时，EB病毒相关性IM临床上约半数以上合并有肝功能损害，严重者可引起肝坏死，需引起足够的重视，以免影响预后与转归。本研究就2017年8月1日至2020年8月1日在广州中医药大学第一附属医院儿科住院部确诊为IM的85例儿童临床特点及中医证候进行总结分析，并探讨合并肝功能异常的危险因素。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2017年8月1日至2020年8月1日在广州中医药大学第一附属医院儿科住院部确诊为IM的85例患儿。

1.2诊断标准IM西医诊断标准[4]：（1）临床症状：①发热；②咽峡炎；③颈部淋巴结肿大；④肝脏肿大；⑤脾脏肿大；⑥眼睑水肿。（2）实验室检查：①抗EB病毒衣壳抗原（CA）-IgM和CAIgG抗体阳性，且抗EB病毒核抗原（NA）-IgG阴性；②抗CA-IgM抗体阴性，但抗CA-IgG抗体阳性，且为低亲和力抗体；③双份血清抗CA-IgG抗体滴度4倍以上升高；④外周血异型淋巴细胞比例≥10%。临床诊断病例：满足临床症状中任意3项及实验室检查中的第4项。实验室确诊病例：满足临床症状中任意3项，以及实验室检查前3条中的任意1条。中医诊断标准及证型诊断标准参照《中医病证诊疗常规》[5]。

1.3研究内容观察85例IM患儿的一般资料（年龄、性别、发病节气、病程）、临床表现、中医四诊资料和证型，以及EB病毒DNA定量、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、中性粒细胞值等相关实验室指标的检测情况，并对IM合并肝功能异常的危险因素进行多因素Logistics回归分析。

1.4统计方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计数资料以率或构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验；影响因素的分析采用多因素Logistics回归模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.185例IM患儿的性别、年龄及24节气发病情况表1和表2结果显示：在性别方面，85例IM患儿中以男性为主；在发病年龄方面，以学龄前为主；在发病节气方面，以霜降及寒露、处暑为主。

表1 85例传染性单核细胞增多症（IM）患儿的年龄、性别构成比Table 1 Distribution of age and gender in 85 IM children

表2 85例传染性单核细胞增多症（IM）患儿的24节气发病情况Table 2 Incidence of the onset of IM in the 24 solar terms in 85 IM children

2.285例IM患儿的临床表现及中医证型分布情况表3～表5结果显示：在临床表现方面，以发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大的三联征为主要表现，分别占94.1%（80/85）、98.8%（84/85）和100.0%（85/85），且大多数IM患儿伴有鼻塞表现，但皮疹少发；在不同年龄组的症状和体征分布方面，皮疹及脾肿大存在统计学差异（P＜0.05），以婴儿组的皮疹发生率[33.3%（2/6）]和幼儿组的脾肿大发生率[65.2%（15/23）]为最高；此外，有近半数的IM患儿合并有肝功能异常。在中医证型分布方面，以热毒壅滞证最常见，占69.4%（59/85），其他从高到低依次为热毒炽盛证、热邪犯肺证和正虚邪恋证，分别为17.6%（15/85）、10.6%（9/85）和2.4%（2/85）。

表3 85例传染性单核细胞增多症（IM）患儿的常见临床症状和体征构成比Table 3 Distribution of commonly-seen clinicalsymptoms and signs in 85 IM children

表4 不同年龄组传染性单核细胞增多症（IM）患儿的常见临床症状和体征分布情况Table 4 Distribution of commonly-seen clinicalsymptoms and signs in 85 IM children at different ages [例（%）]

表5 85例传染性单核细胞增多症（IM）患儿的中医证型分布情况Table 5 Distribution of TCM syndrome types in 85 IM children

2.3 IM患儿合并肝功能异常的危险因素分析在对IM患儿合并肝功能损伤的常见危险因素进行多因素Logistics回归分析中发现，发病年龄及节气与IM合并肝功能损伤关系较密切，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），即患儿年龄越大[OR=2.839，95%CI（1.406，5.731）]、发病节气越往后[OR=1.118，95%CI（1.003，1.247）]，其发生肝功能异常的可能性越大。结果见表6。

表6 传染性单核细胞增多症（IM）患儿发生肝功能异常的危险因素二元Logistics回归分析Table 6 Two-dimensionalLogistic regression analysis of risk factors of IM children complicated with abnormalliver function

3 讨论

EB病毒属于疱疹病毒类，主要通过唾液传播，病毒进入人体口腔后，在咽部淋巴组织内复制，继而进入血流，主要累及全身淋巴组织及含淋巴细胞的组织器官[6]。EB病毒潜伏期较长，原发感染的急性表现为传染性单核细胞增多症（IM），IM传播病原体时间较长，从潜伏期至病后6个月或更久均可传播病原体；若EB病毒在体内慢性活动，则可致淋巴瘤，预后较差[7]。儿童IM近年来发病趋势有所增加，各年龄段临床表现存在一定差异，且EB病毒活动导致肝功能损伤临床也较常见。基于此，本研究回顾性分析了我院儿科住院部近3年收治的儿童IM临床特征及合并肝功能异常的危险因素，以便更好地帮助广大临床儿科医生识别不同年龄段儿童IM的特点及可能发生肝功能异常的高危患儿，进而减少误诊、漏诊情况的发生，以及降低肝功能异常的发生率，从而更好地改善预后。

本研究结果显示，儿童IM发病以男性患儿多见，发病年龄以学龄前为主，其次以幼儿为主，与以往研究结果相符[8]。考虑与此年龄段患儿的呼吸、免疫系统较年长儿发育尚未完善，而此阶段的儿童又智力发育迅速，开始与同龄儿童及社会进行广泛接触，故感染IM的风险明显增加。对85例IM患儿的发病节气进行分析后发现，以处暑、寒露及霜降多发，其中以霜降最多发。考虑此三节气均属秋季，根据中医理论，秋季时节，阳气开始潜藏而阴气肃杀，若此时人体阳气当敛而不敛，则易受邪气侵袭。小儿属纯阳之体，秋季肃杀之气与其纯阳之体相碰撞，体弱者则易感邪发病，至霜降时节，阳气已是由收到藏，此时若调护失宜，阳气散发太过，儿童最易发病。

IM患儿临床表现以发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大为三大主症，大部分伴有不同程度的鼻塞，半数伴有眼睑浮肿及肝脾肿大，考虑与感染EB病毒有关。其中极少数有皮疹发生，皮疹以非特异性为主，且以婴儿为多见，考虑该皮疹不一定与病情有关，因为婴儿皮肤娇嫩，稍有护理不当即容易引发皮疹，但具体的原因还需更大样本量的临床观察加以辨别。脾脏增大也是在婴幼儿常见，而在学龄期及青春期不常见，考虑与婴幼儿时期特异性免疫应答尚未完善，主要靠非特异性免疫应答，其中脾脏就是婴幼儿时期重要的免疫器官，当机体发动免疫应答，非特异性免疫系统如单核-巨噬细胞系统被启动，则易发生脾肿大。

IM属于中医温病中的“瘟疫”范畴，其基本病机为，小儿本属纯阳之体，又感受热毒之邪而致病，其中大多数表现为热毒壅滞证和热毒炽盛证，少部分出现病邪侵肺而表现为热邪犯肺证，还有少数体虚患儿则表现为正虚邪恋证。本研究结果显示，儿童IM的中医证候分布以热毒壅滞证最常见，其他从高到低依次为热毒炽盛证、热邪犯肺证和正虚邪恋证，与本病的基本病因病机特点相符合。

本研究结果显示，近半数的IM患儿可发生肝功能异常，严重者可致肝坏死，极大地影响疾病的预后和转归，需加倍提高警惕。在进一步对IM合并肝功能异常进行常见危险因素的Logistics回归分析中发现，年龄与发病节气是肝功能受损的危险因素，发病年龄越大，发病节气越在一年中的后期，其发生肝功能异常的可能性越大。因此，在临床上遇见一些较年长及秋冬季节发病的IM患儿，或可在发生肝功能异常之前适当使用护肝药，以降低肝功能异常的发生率。

另外，本研究结果还显示，肝肿大与是否发生肝功能异常无明显关联，与以往研究相符[9]；且EB病毒DNA定量与肝功能异常也无明显关系，与病程的相关性分析时也未发现有关联，而与以往研究结果不相符[10-11]。考虑可能本研究纳入的样本量不够且纳入人群地域分布主要在广东地区而致使研究存在一定偏倚有关。确切的结论有待进一步深入研究。