动脉栓塞联合外固定术治疗不稳定性骨盆骨折伴出血性休克效果分析

游建雄， 王精兵， 赵 庆， 范新东

严重骨盆骨折出现血流动力学不稳定时相关救治是创伤外科医师面临的最大挑战之一。骨盆骨折患者通常年轻，整体创伤严重度评分（injury severity score，ISS）较高（25～48）［1］。尤其是血流动力学不稳定患者，由于快速失血、难以成功止血和多脏器衰竭，死亡率高达21%～50%［2-4］。因此，第一时间控制出血是提高存活率的关键。经导管动脉栓塞术（TAE）和外固定术是目前骨盆骨折伴大出血患者最常用救治方法，但其最佳治疗模式尚未达成共识［5］。世界急诊外科学会（World Society of Emergency Surgery，WSES）2017年推荐创伤早期可应用血管栓塞（angioembolization，AE）联合骨盆外固定（external fixation，EF）术作为控制急性大出血的主要措施［6］，然而缺乏足够的对照研究证明AE+EF具有更好的临床疗效。本研究回顾性分析上海第九人民医院2011年3月至2019年3月间治疗的骨盆不稳定骨折伴严重出血患者临床资料，观察急诊行AE+EF治疗骨盆骨折伴出血性休克患者的效果和安全性。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2011年3月1日至2019年3月31日共收治465例骨盆骨折患者，其中不稳定性骨盆骨折伴大出血患者67例。患者纳入标准：①骨盆X线平片或CT检查明确诊断为Tile B型或C型不稳定性骨盆骨折；②血流动力学不稳定，即输注2 L乳酸林格液并开始输注浓缩红细胞后收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［7］；③2015年11月至2019年3月急诊行AE+EF术或2011年3月至2015年10月急诊行EF术。排除标准：①年龄≤18岁或≥65岁；②未经其他评估而在急诊手术中死亡；③由于严重血气胸或腹部超声检查呈阳性，接受胸腹部外科手术；④伴颅脑外伤。共7例被排除在外，60例纳入本研究，其中2015年11月至2019年3月30例归入治疗组（AE+EF），2011年3月至2015年10月30例归入对照组（EF），见图1。两组患者入院后，在急诊室积极接受抗休克方案治疗。

图1 患者分组流程图

1.2 治疗方法

治疗组：DSA下经健侧或损伤较轻侧股动脉穿刺并插管，5 F猪尾导管送至腹主动脉分叉上方水平作造影，5 F Yashiro导管（日本Terumo公司）行双侧髂内动脉造影。如果有对比剂外溢、动脉痉挛、动脉截断、动静脉瘘或假性动脉瘤等出血征象（造影阳性），将微导管超选至出血动脉，用350～560μm明胶海绵颗粒（杭州艾力康医药科技公司）和/或合适的弹簧圈（美国Cook公司）栓塞出血处，复查造影，直至出血征象消失；如果造影阴性，则根据影像学检查提示的骨折严重部位，用单纯明胶海绵颗粒对髂内动脉相应靶血管分支行经验性栓塞，留置导管鞘24 h。随后即在局部麻醉下行骨盆外固定术，术后转至重症监护室继续治疗。

对照组：急诊行骨盆EF术，术后转至重症监护室继续治疗。

1.3 疗效评价

记录并比较两组患者手术治疗前心率、收缩压、ISS评分及急诊室输血量等指标水平，比较两组患者止血效果、术后24 h输血量、重症监护室（ICU）治疗时间、院内死亡率。观察治疗组血管造影表现、手术成功率及术后并发症。止血效果标准：成功，栓塞后活动性出血停止，休克症状改善；失败，栓塞后活动性出血未停止，休克症状未改善。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±）表示，均数间比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组、对照组患者术前性别、年龄、创伤原因及分型、生命体征等基本资料比较，差异均无统计学意义（P＜0.05）（表1）。两组患者手术均获成功。治疗组典型病例AE治疗影像见图2。治疗组患者动脉造影阳性28例（93.3%）；出血靶动脉为闭孔动脉16例，骶外侧动脉14例，阴部内动脉14例，臀上动脉分支4例，臀下动脉分支2例，髂腰动脉1例，其中单支动脉出血28.6%（8/28），多支动脉出血71.4%（20/28）。治疗组、对照组术前在急诊室分别输红细胞（7.80±5.90）（3～12）U、（8.00±6.10）（2～13）U（P＞0.05），术后24 h分别输（3.20±1.60）（2～6）U、（6.40±1.80）（4～10）U（P=0.012）；治疗组29例（97%）首次AE术后24 h内成功止血，表现为生命体征恢复正常并保持平稳，1例因休克状况未改善，于术后13 h再行AE后成功止血，总止血成功率100%，对照组21例（70%）成功止血，9例术后持续活动性出血，治疗组优势明显（P=0.023）；治疗组ICU治疗时间显著少于对照组［（6.10±3.80）（2～10）d对（10.30±6.40）（2～20）d，P=0.017］；治疗组术后死亡2例（6.7%），其中1例因弥散性血管内凝血（DIC），1例因多脏器衰竭，对照组死亡10例（33.3%），其中7例因难以控制的持续出血性休克，2例因多脏器衰竭，1例因感染败血症，治疗组死亡率显著低于对照组（P=0.005），见表1。治疗组患者术后未出现与TAE相关严重并发症皮肤组织坏死和感染、阴茎勃起障碍及异位栓塞等，轻度不良反应主要为栓塞后综合征，均在3～5 d后消失。

表1 两组患者术前一般资料和术后预后指标比较

3 讨论

骨盆骨折是严重创伤早期死亡的重要原因，失血性休克为主要原因。Tanizaki等［7］报道显示，血流动力学不稳定性骨盆骨折患者在到达导管室造影60 min内死亡率为16%，随着血管造影延迟，死亡率可逐步增加至64%。骨盆骨折出血可发生于静脉（80%）和动脉（20%），目前有多种方法可控制出血，包括骨盆固定装置、盆腔血管栓塞、腹膜外填塞和经皮穿刺腹主动脉球囊阻断等。20世纪80年代以来许多研究证实，TAE术是控制血流动力学不稳定性骨盆骨折患者急性出血的有效措施［8-9］，但对于骨盆骨折伴失血性休克患者，标准止血措施尚未达成共识，所采用的一种或多种治疗方法通常取决于临床表现、相关损伤和当地医疗条件。本研究中由于不同时期医院医疗条件差异，对骨盆骨折伴失血性休克采取了不同的止血策略。

能否尽快控制出血是治疗决策的关键。最新文献显示盆腔血管栓塞具有良好的止血效果，22例患者靶血管栓塞均获成功，21例（95.5%）取得临床成功［10］。本研究结果显示，治疗组术后24 h内输血量、ICU治疗时间及死亡率均显著低于对照组（P＜0.05），手术成功率100%，首次AE术后24 h内止血成功率为97%，仅1例（3%）术后持续性再出血，考虑系首次造影中出血动脉痉挛，小的出血点不易发现，于术后13 h行二次AE术后成功止血，总临床止血成功率为100%；为此，建议首次AE术后保留动脉鞘24 h，或必要时采用纯CO2对比剂。有文献报道骨盆骨折大出血介入栓塞治疗中应用纯CO2对比剂，对细小出血点显示优于碘化剂［11］。本研究中对照组有9例（30%）术后出现难以控制的持续出血，考虑可能存在动脉性出血，因当时无进行TAE术医疗条件，仅予大量输血治疗，最后分别死于失血性休克和多脏器衰竭。

图2 治疗组典型病例急诊AE术成功止血过程影像

死亡率居高不下是骨盆骨折救治的棘手问题，降低死亡率是临床治疗主要目标。有文献报道2000年至2009年美国24 000余例骨盆骨折住院患者院内死亡率为8.3%［12］。骨盆EF能明显降低骨盆骨折患者死亡率，Riemer等［13］报道早期EF治疗后患者死亡率由26%降至6%，但骨盆严重创伤伴休克患者（平均ISS评分28.2）死亡率仍高达32%［4］。本研究两组患者ISS评分更高（平均38.21），且排除其他创伤所致大量失血可能性，结果显示治疗组死亡2例（6.7%），均由外院转诊，到院时间＞6 h，已出现代谢性酸中毒、低体温及凝血功能障碍“致死三联征”。因此，迅速纠正出血性休克，避免“致死三联征”，有助于降低住院死亡率。Matsushima等［14］报道，骨盆骨折患者死亡率增加风险与血管栓塞术实施时间延迟相关。本研究中对照组死亡10例（33.3%），显著高于治疗组，可见对不稳定性骨盆骨折伴出血性休克患者急诊行AE+EF治疗是必要的。

如何预判严重骨盆骨折伴大出血患者存在动脉源性出血非常重要。CT增强扫描显示对比剂外渗是一良好指标。文献报道CT增强示对比剂外渗、急诊室输红细胞≥8 U和ISS评分≥16等3项指标均具备患者，血管造影结果均为阳性［15］。本研究中患者具备急救室输红细胞8.5 U和ISS评分≥30等2项重要指标，也解释了造影阳性结果高达93.3%（28/30），再次证明休克患者大量输血和高ISS评分是造影阳性的重要预判指标。本组患者造影显示骨盆骨折出血动脉主要是髂内动脉前支，其中闭孔动脉占57.1%（16/28），阴部内动脉50.0%（14/28），骶外侧动脉50.0%（14/28），臀上动脉分支14.3%（4/28），臀下动脉分支7.1%（2/28），髂腰动脉3.6%（1/28），与既往文献报道相似［16］。TAE术中血管造影应遵循非选择性-选择性-超选择性方法，根据CT增强所示对比剂外渗和盆腔血肿大小，超选择至高度怀疑损伤的动脉作造影，利于发现出血。不稳定性骨盆骨折通常呈多支血管损伤，应首先栓塞出血速度快、较粗大的血管分支，利于快速纠正患者休克状况。本组患者中20例呈多支出血，AE术中12例血压降低，治疗后均于30 min内恢复。

骨盆骨折TAE术后相关并发症严重程度与是否行超选择性栓塞有关。相关并发症如臀部［9，17］、股骨头部［7］和皮肤坏死［5］均有文献报道。Manson等［18］报道非选择性TAE术后感染率较高，12例中7例（58%）发生深部手术部位感染，其中5例由髂内动脉前支/后支或整个髂内血管栓塞所致。Matityahu等［17］报道11例发生TAE术后相关并发症患者中有9例为非超选栓塞，其中6例臀部坏死。然而Firoozabadi等［19］近期报道盆腔血管栓塞并不会增加感染发生率，栓塞组、非栓塞组、未行血管造影对照组深部感染率分别为4.0%（1/25）、31.3%（5/16）、9.6%，栓塞组深部感染率仅为4.0%。本研究中治疗组全部接受超选择性AE，未出现与AE相关皮肤组织坏死和感染、男性阴茎勃起障碍及其他异位栓塞等严重并发症；因此认为AE术是安全的，关键是术中应尽量超选髂内动脉分支远端出血动脉，在有效止血情况下选择适当的栓塞材料，尽可能远端栓塞，以减少术后并发症发生率。

综上所述，本研究初步结果表明AE+EF治疗不稳定性骨盆骨折伴出血性休克患者是安全的，与单纯EF相比临床疗效更显著，更能有效控制出血，尤其是存在动脉出血时，死亡率更低。但本研究为单中心回顾性分析，样本量小，仍存在一定缺陷，有待进一步大样本、多中心研究证实。