原发性肝癌术后病人癌因性疲乏影响因素的调查分析及护理对策

古永华，娄玖玲，王延歌

原发性肝癌是消化系统疾病中常见的恶性肿瘤，其发病率占全部肿瘤的3.40%～7.50%[1]，早期采用外科手术切除、介入术等效果显著且能明显延长病人生存期(其中5年内生存率可达58.00%～70.00%[2])。但术后病人受到肿瘤生物学因素、自身病理生理因素和治疗等相关因素影响，其术后并发症、复发率居高不下，已成为严重影响病人精神心理健康而致生活质量持续下降而成为不可忽视的主要原因，与当前“生理-心理-社会”主流医学护理模式理念明显不符[3]。尤其术后癌因性疲乏的出现及严重程度已经威胁到手术质量、生活质量等方面，且据流行学资料显示临床中约有40.00%的病人渴望对术后癌因性疲乏做出相应干预，因此加强该方面研究势在必行[4-5]。然而查阅近3年文献资料显示关于原发性肝癌术的研究主要集中于疾病本身和医护新手段探讨，但有关原发性肝癌术后病人癌因性疲乏的研究少有报道且临床重视度欠佳，不利于为后续的医护环境及家庭、社会生活创造良好的心理和生理条件[6-7]。特别是关于原发性肝癌术后癌因性疲乏影响因素筛查的研究更少，限制了人们对肝癌术后癌因性疲乏的认知度[8]。本研究以多元线性回归分析原发性肝癌术后病人癌因性疲乏影响因素，旨在提高临床对原发性肝癌术后癌因性疲乏重视度，早期予以全方位精准护理策略降低癌因性疲乏发生率、减轻其影响程度。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法，选取2017年12月—2019年3月医院收治的195例原发性肝癌术后病人为研究对象，男118例，女77例；年龄38～72岁；肿瘤位置：左叶24例，右叶171例；肿瘤直径4～12 cm；肝功能Child-Pugh分级：A级67例，B级109例，C级19例。纳入标准：①符合《实用肝胆外科学》[9]诊断标准且经B超、CT和病理诊断确诊为原发性肝癌；②理解力、沟通力和执行力尚可；③Karnofsky功能状态评分(KPS)≥60分；④临床资料完整且为病人同意、自愿参加。排除标准：①合并其他组织来源的恶性肿瘤和严重疾病；②既往存在认知障碍和抑郁、焦虑等精神心理疾病；③术后存活期不足6个月。本研究符合医学伦理准则，经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 参考我国香港翻译的Piper疲乏评估修订量表[10]，包括躯体疲乏、行为疲乏、情感疲乏、认知疲乏4个维度，共22个条目，每个条目均采用0～10分的数字化描述，0分表示无疲乏，10分表示疲乏，总分0～220分，评分越高表明病人疲乏程度越重。该量表可信度0.98，Cronbach′s α系数为0.93。

1.2.2 调查方法 按照临床试验设计标准，经文献综述、关键词查询和专家及医护人员咨询，制作原发性肝癌术后病人癌因性疲乏影响因素观察表；内容包括病人年龄、性别、肿瘤状况、手术类型等人口学资料、临床资料和术后癌因性疲乏发生情况及可能会影响原发性肝癌术后病人癌因性疲乏常见指标。该观察表于30 min内完成填写、收集、复检。

1.2.3 质量控制方法 查阅相关文献资料，选取与研究内容相关的条目，确定观察表内容；咨询专家及临床医护人员有关建议，修改、完善观察表，确保观察表内容尽可能全面和可行。组织观察人员集中培训，且培训结束后进行“一对一”模拟调查确保所有参与人员能按正确观察方法指导病人完成观察表内容填写、并准确提取有关数据。提取数据后由双人、双次输入Execl、核对数据，确保数据准确性。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行统计分析，定性资料采用例(%)表示，比较采用χ2检验；以癌因性疲乏为因变量，以单因素分析所得出的与癌因性疲乏相关的因素作为自变量，其间关系采用线性相关分析；Spearman秩相关系数评定变量相关性。采用多元线性回归分析病人术后癌因性疲乏相关因素，对线性相关分析最显著的自变量，予以回归法确定入选最终回归方程，采用决定系数(R2)评价回归方程回归效果。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响原发性肝癌术后病人癌因性疲乏发生的单因素分析 本研究结果显示，195例原发性肝癌术后病人发生癌因性疲乏76例，发生率38.97%。不同性别、年龄、独居、居住地、家庭年收入、Child-Pugh分级、术后白蛋白、血红蛋白、社会支持度、希望水平的原发性肝癌术后病人癌因性疲乏发生情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响原发性肝癌术后病人癌因性疲乏发生的单因素分析 单位：例

2.2 原发性肝癌术后病人癌因性疲乏与各影响因素的线性相关分析 本研究以术后癌因性疲乏为因变量，与性别、年龄、独居、居住地、家庭年收入、Child-Pugh分级、术后白蛋白、血红蛋白、社会支持度、希望水平10个自变量分别进行线性相关分析，结果显示术后癌因性疲乏与独居、Child-Pugh分级、术后白蛋白、血红蛋白、社会支持度、希望水平相关性最为显著，与性别、年龄、居住地、家庭年收入具有一定相关性。见表2。

2.3 原发性肝癌术后病人癌因性疲乏的多元线性回归分析 因入选多元线性回归方程的各影响因素并非完全独立，而是具有一定共线性，所以研究对入选的10个变量予以相应回归分析，剔除具有共线性变量，最终入选独居、Child-Pugh分级、术后白蛋白、血红蛋白、社会支持度、希望水平6个自变量。以进入概率α≤0.05、移除概率α≥0.10予以多元线性回归分析，建立回归方程，模型中相关系数(R)=0.589，决定系数(R2)=0.347，校正R2=0.259，回归模型F=3.925，P=0.000，说明原发性肝癌术后病人癌因性疲乏与独居、Child-Pugh分级、术后白蛋白、血红蛋白、社会支持度、希望水平具有线性回归关系。见表3。

表2 原发性肝癌术后病人癌因性疲乏与各影响因素线性相关分析

表3 原发性肝癌术后病人癌因性疲乏多元线性回归分析

3 讨论

研究显示疲乏是机体产生的一种保护性反应[11]，但癌因性疲乏作为含有躯体疲乏、情感疲乏和认知疲乏的主观感受之一，与肿瘤本身、合并症或肿瘤相关治疗等因素有关，其发生率高达60.00%～90.00%[12]。相对一般疲乏，癌因性疲乏具有程度严重、持续时间长且难以通过休息等方式来缓解等特点[13]。本研究结果显示，医院原发性肝癌术后病人癌因性疲乏发生率为38.97%，与文献报道相比明显处于低水平状态[14]，可能与医院护理对原发性肝癌术后病人癌因性疲乏影响因素重视度和良好的护理干预策略不无关系。比如研究通过文献资料检索关键词且结合医院实际情况，筛查出与本院原发性肝癌术后癌因性疲乏相关的指标，但通过对比分析后仅出现性别、年龄、独居、居住地、家庭年收入、Child-Pugh分级、术后白蛋白、血红蛋白、社会支持度、希望水平因素对癌因性疲乏有影响(P<0.05)。由此，研究进一步引入多元线性回归分析，结果显示独居、Child-Pugh分级、术后白蛋白、血红蛋白、社会支持度、希望水平是致原发性肝癌术后病人癌因性疲乏的独立影响因素，且回归模型显示上述因素与癌因性疲乏相关性可达34.70%；同时随着独居时间延长、Child-Pugh分级升高，或术后白蛋白、血红蛋白水平、社会支持度、希望水平下降，术后癌因性疲乏发生率增加。其原因如下。①配偶、子女等是家庭的重要组成成分，在家庭中扮演着不同角色且承担着不同家庭任务，具有促使家庭成员在日常生活中的心理、身体和社会发展功能得以发挥的作用，从而共同维持着家庭延续[15-16]；而独居者缺乏家庭成员支撑，其心理、身体和社会功能易出现缺失，因此情绪低落、躯体乏力等现象无法改善，最终引起癌因性疲乏。②Child-Pugh分级是临床评定肝脏储备功能的重要参考指标，其分级高低能反映病人生理和病理状态[17]；分级越高说明病人肝功能越低下、生理状态越紊乱、病理状态越严重，因此病人机体能量、耐力和精神等被持续消耗，生活质量不断下降，最终诱发癌因性疲乏。③术后白蛋白、血红蛋白作为反映病人营养状况的指标，其水平下降提示病人营养失调，而营养失调能削弱病人机体正常生理功能，致抵抗力、活力耐力和能量等下降，久之出现恶病质，造成躯体疲乏[18]；一旦躯体疲乏无法改善，可引起抑郁、恐惧、绝望等负性情绪，进而致其对生活和医护人员丧失信心，加剧精神消耗，致情感疲乏，继而出现认知疲乏。④社会支持含有精神支持、物质帮助等，其中强大的精神支持可促进病人精神心理调节能力正向转化，有助于稳定精神心理状态，避免情感疲乏；同时，精神支持能确保病人社交、生活和医护等健康行为，且进行正确抉择，利于减轻认知疲乏[19]；而物质帮助通过减轻病人经济负担，有助于病人能将更多精力投入到自身健康行为中，从而改善其生活质量，利于降低癌因性疲乏发生率。⑤希望是一种重塑内在自信心、追求美好状态或事物、提升自我或从困境中释放感觉的动态内在力量及主观体验，具有树立积极正向信念、超越现状等作用，其水平高低与精神心理发展和健康状况密切相关且是病人在危机或困难时刻的重要应对来源[20-21]。因此，提升病人希望水平，利于病人保持乐观的生活态度和积极的应对策略而适应当前压力生活状态、避免不良主观感受产生。

根据上述影响因素，医院早期采取与完善相应护理对策，以降低原发性肝癌术后病人癌因性疲乏发生率。①成立护理干预小组：成立由护士长、责任护师和护士组成的原发性肝癌术后癌因性疲乏护理干预小组，对小组成员进行癌因性疲乏理论知识培训。②加强生活护理。饮食护理：制定以高蛋白、高热量、高维生素为主的膳食食谱，避免食用煎炸和刺激性食物；运动护理：告知病人应以太极拳、散步等有氧运动为主，避免剧烈运动，不宜过度疲劳；睡眠护理：适当增加白天运动量、控制午睡时间，避免睡前过度兴奋及夜间各项护理操作。③认知护理：由护理人员向病人及家属讲解手术治疗措施、安全性和癌因性疲乏形成原因、影响因素及其危害和护理干预手段，肯定干预手段有效性；同时针对癌因性疲乏护理期间易出现的问题，予以针对性的指导且持续输注健康认知，减轻病人对癌因性疲乏的紧张、焦虑和恐惧感。④心理护理：加强与病人沟通，交流疾病体验感和症状改善经验；同时尽可能提供社会支持、提升希望水平(尤其独居病人)，满足其精神心理需求、移情怡性，从而促使其树立正确的信念，正确面对各种压力和应激状态。

综上所述，原发性肝癌术后病人癌因性疲乏影响因素多样，根据其影响因素予以相应的护理对策，以实现降低癌因性疲乏发生率或减轻其影响程度的目标。