手术室病人术中压力性损伤形成的相关危险因素分析及其护理对策

廖 丹，杨 兵，杨雪云，区金华

压力性损伤是指人体局部皮肤或皮下软组织长时间物理压迫，影响血液循环，导致受压部位出现缺氧、缺血及营养不良症状，进而发生溃烂、坏死。多发生于骨骼隆突、足跟部、骶尾部等部位[1]。手术室病人是压力性损伤发生的高危人群，美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)将术中压力性损伤定义为术后72 h内发生的与术中体位相关的组织损伤[2]。国外数据调查显示，术中压力性损伤发生率高达14.3%～23.9%，约占医院所有获得性压力性损伤的45%[3-4]。术中压力性损伤不仅会增加护理难度，影响术后康复速度及生活质量，而且易引起感染等多种并发症，甚至危及病人生命[5]。有文献认为，55%的术中压力性损伤可以通过有效护理进行预防[6]。近年来，压力性损伤的预防引起了临床的高度重视，压力性损伤发生情况也被作为评价护理质量高低的重要指标之一[7]。但目前压力性损伤预防中遇到的主要障碍就是对其形成的相关危险因素认识不足。因此，本研究分析手术室病人术中压力性损伤形成的相关危险因素，提出相应的护理对策，为压力性损伤的预防提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月—2019年9月在本院行手术治疗的382例病人为研究对象，其中男218例，女164例；年龄27～78(57.32±11.51)岁；体质指数21～34(26.14±3.62)kg/m2；手术类型：骨科104例，神经外科89例，显微外科67例，泌尿外科58例，心外科52例，器官移植专科12例。

1.2 病例纳入及排除标准 纳入标准：年龄>18岁且首次行手术治疗；手术时间≥2 h；术前未发生压力性损伤；知情并自愿参与本次研究。排除标准：合并严重糖尿病、高血压、全身营养不良、皮肤病等疾病；病历资料不全；手术或麻醉禁忌证。

1.3 方法

1.3.1 资料收集 收集病人性别、年龄、体质指数、合并基础疾病、手术时间、手术体位、麻醉方式、术中出血量、术中体温变化、术中皮肤护理等。

1.3.2 压力性损伤风险评估 采用Braden压疮风险评估量表[8]对手术当天病人压力性损伤风险进行评估，量表包括剪切力/摩擦力、移动力、营养、潮湿等6项内容，总分6～23分，分值越低代表压力性损伤发生风险越高，其中6～9分为极高风险，10～12分为高风险，13～14分为中度风险，15～23分为较低风险。

1.3.3 术中压力性损伤分期 分别于病人进入手术室、术后24 h、48 h、72 h对病人皮肤进行全面检查，参照NPUAP制定的压力性损伤分期评价标准[9]进行评估，记录病人术中压力性损伤发生情况及分期。术后72 h为观察期，观察期内发生压力性损伤均视为术中压力性损伤。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，定性资料采用例数或百分率(%)表示，采用χ2检验，危险因素的分析采用多因素Logsitic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术室病人术中压力性损伤发生情况及单因素分析 本研究结果显示，382例手术病人中15例病人发生压力性损伤，占3.93%，压疮分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期4例。单因素分析显示，不同年龄、体质指数、Braden评分、手术时间、手术体位、术中出血量、术中体温变化、术中皮肤护理的病人压力性损伤发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 影响手术室病人术中压力性损伤的多因素分析 以术中发生压力性损伤为因变量，将以上单因素分析中P<0.05的因素作为自变量进行赋值。①年龄：<65岁=0，≥65岁=1；②体质指数：<25 kg/m2=0，≥25 kg/m2=1；③Braden评分：<12分=0，≥12分=1；④手术时间：<3 h=0，≥3 h=1；⑤手术体位：非特殊体位=0，特殊体位=1；⑥术中出血量：<100 mL/h=0，≥100 mL/h=1；⑦术中体温变化：≤1 ℃=0，>1 ℃=1；⑧术中皮肤护理：是=0，否=1。经多因素Logsitic回归分析，年龄≥65岁、手术时间≥3 h、特殊体位、术中出血量≥100 mL/h、术中体温变化>1 ℃、术中未进行皮肤护理是手术室病人术中压力性损伤发生的危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 影响手术室病人术中压力性损伤形成的单因素分析 单位：例(%)

表2 影响手术室病人术中压力性损伤的多因素分析

3 讨论

3.1 影响术中压力性损伤形成的相关危险因素 本研究结果显示，术中压力性损伤发生率为3.93%，与李彩云[10]研究结果相似。经单因素及多因素Logsitic回归分析显示，年龄≥65岁、手术时间≥3 h、特殊体位、术中出血量≥100 mL/h、术中体温变化>1 ℃、术中未进行皮肤护理是手术室病人术中压力性损伤发生的危险因素。①年龄：本研究结果显示，老年病人压力性损伤发生率明显较高，与袁航等[11]研究结果基本一致，原因可能与老年病人皮肤弹性差、肌肉组织功能下降，局部皮肤组织长时间受压容易引起血供不畅、营养供应不足有关。②手术时间：有文献显示，手术时间≥2.5 h是影响术中压力性损伤发生的危险因素[12]。另有研究显示，当手术时间超过4 h时，每延长0.5 h，压力性损伤发生率增加33%[13]。笔者将手术时间是否大于3 h作为影响压力性损伤发生的评价指标，结果显示，手术时间≥3 h病人压力性损伤发生率明显较高，原因可能为：手术时间越长，对局部组织压迫越严重，导致压力性损伤发生风险越高。③手术体位：有文献显示，手术体位是引起术中压力性损伤的重要因素，侧卧位或俯卧位病人是压力性损伤发生的高危人群[14]，与本研究结果相符。在实际手术中，为手术视野及安全需要，通常会采取不同强制体位，不适当体位安置使病人体质量不能均匀分布在床上，加上组织灌注及静脉回流不足，导致皮肤组织损伤风险增加[15]。④术中出血量：术中出血量≥100 mL/h者压力性损伤发生率明显较高，与杨英等[16]研究结果一致，原因可能与术中大量出血会影响局部组织的血液供应，引起血流动力学波动，且受压后血液再灌注会产生超氧阴离子，进而损伤皮肤组织有关[17]。⑤术中体温变化：相关文献显示，体温升高会增加压力性损伤的发生风险，尤其是对于组织持续受压病人，体温每升高1 ℃，组织代谢需氧量增加10%，极易引起缺血、缺氧等症状，进而导致压力性损伤发生[18]。⑥本研究结果显示，体温升高/降低>1℃均是压力性损伤发生的危险因素，与Fred等[19]研究结果一致，原因可能与体温过低会引起血管收缩，减慢血液流速，导致受压部位血液循环减少有关。⑦术中皮肤护理：术中未进行皮肤护理者压力性损伤发生率明显较高，原因可能为：术前或术中皮肤消毒、导尿管病人漏尿等因素可能会造成周围皮肤潮湿，增加压疮发生风险，术中给予皮肤护理，在保持皮肤的清洁干燥，尽量减轻皮肤压迫，促进局部血液循环，能有效降低压疮发生率。

3.2 护理对策

3.2.1 术前评估及护理 ①术前评估：加强对病人的术前评估，对病人一般资料、病情、体质指数、既往病史、心理状况及皮肤弹性、温度、湿度等情况进行综合评估，明确可能影响术中压力性损伤的危险因素，制订个性化的护理计划。②健康宣教：加强对病人的健康宣教，术前告知病人手术治疗目的、手术体位、手术时间、注意事项等，帮助病人了解手术相关知识，提高手术治疗的依从性及配合度；对于存在焦虑、抑郁情绪的病人，给予针对性心理疏导，缓解其心理应激，使其积极应对手术治疗。③术前准备：对老年病人应加强重视，手术前后考虑压力再分布，避免术前、术中、术后体位一致；根据手术体位及手术时间评估易受损部位的皮肤，准备好减压贴、透气较好的小垫等防护工具；根据病人体型准备好大小合适的体位垫；手术室及病人皮肤常规消毒、清洁，保证手术单吸水性良好、皮肤干燥。

3.3.2 术中护理 ①体位护理：体位摆放时应注意维持病人的生理功能位，避免因摆放不当所致的皮肤、软组织及肌肉损伤，并进行安全固定，预防术中体位发生意外滑动或移位；在受压点正确使用软垫、减压贴等防护工具。如术中取俯卧位时，可用面部固定设备保护病人前额、下颌及眼部，并将软垫垫于病人胸部；取仰卧位时可将软枕垫于病人头部下方，可将减压贴、软垫垫于病人骶尾部、足跟、枕骨隆突；取侧卧位时，可将软枕垫于病人髋部、腰部；在不影响手术操作的情况下，对压迫部位进行适当按摩，促进血液循环[20-21]。②体温护理：术前将手术室温度调至25 ℃，利用加热器对术中需要输入的液体加热至37 ℃，术中尽量减少不必要的皮肤暴露，并做好其他部位的皮肤保温，以防术中体温降低。③密切配合、规范操作：护理人员术中与麻醉师、手术医生密切配合、持续监测，注意规范操作，尽量缩短手术时间、减少术中出血量。④皮肤护理：术中应根据病人手术方案及皮肤状况，预先采取相应皮肤保护措施，保持皮肤的清洁干燥及手术巾的平整无褶皱。

综上所述，手术室病人术中压力性损伤形成容易受多种因素影响，临床应加强对相关危险因素的关注，采取针对性的护理对策，以降低压力性损伤的发生。