蒙特梭利训练对青年脑卒中病人上肢功能及自我管理行为的影响

娄 敏，江雪霞，肖 娜，徐振伟，赵晓文，宁飘飘，吴玉红

青年脑卒中一般指发病年龄在18～45岁的病人，发病人数占脑卒中病人总数的5%～20%[1-2]。青年脑卒中病人的死亡率较老年病人低，但是青年人作为家庭和社会发展的中坚力量和经济支柱，卒中后的残障结局不仅会影响病人的事业发展和自理能力，同时也会给家庭和社会带来巨大的经济和情感负担[3]。肢体运动功能的恢复是脑卒中病人预后护理的重点，且上肢功能主要指精细动作及协调性，更是重中之重[4]。青年脑卒中病人的自我管理行为涉及在长期应对疾病过程中管理自身疾病、用药、日常生活、情绪、饮食、康复锻炼等方面的行为表现[5-6]。关注病人的自我管理行为，有利于后续开展脑卒中的二级预防及护理干预。蒙特梭利是意大利医学博士、教育家玛利亚·蒙特梭利创立，最初是针对提高低智儿童内在认知发展的教育理念[7-8]。目前一些研究者将其应用于老年痴呆病人的照护中，通过改善病人的能力和行为，从而提高病人整体的生活质量[9-11]。本研究将蒙特梭利理念应用于青年脑卒中病人的上肢功能的康复训练中，观察其对病人上肢运动功能及自我管理行为的影响。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，选取2018年6月—2019年1月我院收治的82例青年脑卒中病人作为研究对象。抽签法随机分为观察组和对照组各41例。纳入标准：①年龄18～45岁；②经CT或核磁共振成像证实及临床医生诊断，确认为缺血性脑卒中首次发病者，且有肢体功能障碍；③治疗后意识清楚，具备一定的理解和自理能力(患侧上肢肌力≥2级)；④自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①有严重的精神和认知障碍者；②合并严重的心肺功能障碍或其他重症疾病的病人；③同期参与其他临床试验者。对照组男31例，女10例，年龄(38.75±6.15)岁。观察组男28例，女13例，年龄(39.23±5.47)岁。两组病人年龄、性别、文化程度、经济水平等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 观察组 病人在常规治疗的基础上实施蒙特梭利训练，每周5次，每次30 min，共4周。训练方法基于蒙特梭利理论，结合前期对131名青年脑卒中肢体功能障碍病人的问卷调查和12例病人的半结构化访谈的综合结果而设计，并函询5名具有高级职称的神经内科、康复医学科的医生、护士和护理教育专家进行修订。最终确定蒙特梭利训练包含3个步骤。①放松想象训练：提供熟悉、安静的示教室作为活动场所，病人处于舒适体位，在研究者的指导下闭目进行呼吸放松，想象使用患侧上肢完成一些指向性活动，如抓取或举起日常生活用品等。以促进操作认知内化，激活病人记忆中的特定运动行为。②上肢功能训练：蒙特梭利理论强调个性化、兴趣化、自主化教学。根据病人的肌力分级，选择递进式、贴近生活、色彩鲜艳的简单教具，采用不同的方法和内容进行干预，包括肌肉训练、手工训练、趣味游戏和生活技能训练。肌肉训练针对大肌肉的力量强度和小肌群的灵活运动，主要加强肩、肘、腕的协调分离和手指的抓握能力，如擦黑板、插木棍、抓放乒乓球、木勺舀弹珠、串珠子、筷子夹豆、套圈等。手工训练是指根据病人的个人爱好和动手能力自由选择手工艺制作项目，如折纸、剪纸、编织中国结、创意画等，可有效提高患肢的肌力、耐力、灵敏度和控制力。趣味游戏是以小组竞赛的形式进行的团体活动，如齐眉棍、手牵手、小蜜蜂抓手指、摸鼻子、投球、钓鱼等，游戏内容以增强病人的参与兴趣和成就感为原则，充分考虑病人上肢功能的接受程度，强调手眼脑的协调能力及团队协作能力。生活技能训练采用一对一指导的方式，主要包括更衣、进食、个人卫生等活动，照顾者共同参与，根据病人的具体情况调整训练的速度和进程，循序渐进，帮助病人锻炼手眼协调能力，提高自理活动实践技能。③训练结束反馈：建立病人训练手册，详细记录每次活动的时间及内容。组织病人讲述训练感悟，研究者及时反馈训练的效果并解答疑问，讲解下次训练的内容及具体步骤。每周在微信群中完成打卡训练者，将获赠一份自己喜爱的教具。

1.2.2 对照组 病人接受神经内科必要的药物治疗、良肢位摆放、康复宣教等治疗方法及针对患肢运动功能的作业治疗，每周5次，每次45 min，共4周。

1.3 评价时间及指标 干预前、干预4周后及干预后3个月评定两组病人的上肢运动功能及自我管理行为。

1.3.1 病人一般资料调查表 在文献回顾的基础上自行设计，包括性别、年龄、婚姻状况、上肢肌力、自理能力等共8个条目。

1.3.2 病人的上肢功能评分 采用上肢Fugl-Meyer评估量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA-L)评价病人的上肢运动功能。FMA-L评估包括反射、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴有协同运动的活动、脱离协同运动的活动、正常反射、腕关节稳定性、手的运动及协调能力和速度8个分项，共33个测评条目，每个条目分3个等级，最高分66分，得分越高表明运动功能越好。

1.3.3 青年脑卒中病人自我管理行为评分 采用青年脑卒中病人自我管理行为量表[5]对病人的症状管理、日常生活管理、情绪管理、康复锻炼、资源利用5个方面综合评分，量表共26个条目，总分为130分，得分越高说明病人的自我管理行为越好。

2 结果

表2 两组病人干预前后上肢功能评分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后自我管理行为得分比较 单位：分

3 讨论

3.1 蒙特梭利训练能有效提高青年脑卒中病人的上肢运动功能 脑卒中病人的上肢功能与日常生活参与度最为相关，尤其是在患病后3个月内，且将持续影响病人的生活质量及自我评价，因此上肢运动功能的康复非常重要[12-14]。本研究针对青年脑卒中病人上肢功能康复的关键环节，在专家的指导下以蒙特梭利教育理念为主导设计思路，构建了放松想象训练、上肢功能训练、训练结束反馈为主的干预环节，且活动的设计和教具的选择充分结合病人的年龄特点和兴趣爱好。结果显示，干预4周后及干预后3个月观察组病人上肢功能评分提高，与对照组比较有统计学差异，说明蒙特梭利训练可以有效促进病人上肢运动功能的恢复。干预前期的放松想象环节通过加强认知操作过程，能够实现对既往训练动作的理解及运动技巧的学习，重组和强化患侧上肢的活动功能[15]。上肢功能训练的设计遵循蒙特梭利教育侧重生活化和个体需求的原则[16]，充分考虑青年人较强的自主性和对游戏的高配合度，引导病人主动参与活动，通过不断训练病人上肢的对称及协调性运动，增强姿态和平衡控制能力，从而能够改善病人的上肢运动功能。训练结束后，通过双向实时反馈和引导，促进病人兴趣的提高及目标能力的形成，在教与学的相互合作中解决训练实际问题[17]。

3.2 蒙特梭利训练能有效改善青年脑卒中病人的自我管理行为 本研究中蒙特梭利训练将上肢功能康复驱动所需的技能进行整合，将多种训练方法，包括肌肉训练、手工训练、趣味游戏和生活技能训练综合运用于干预的规划与实施中，在提高上肢功能的同时，也促使病人情感目标与行为目标的统一。结果显示，干预4周后及干预后3个月，观察组病人自我管理行为得分提高，与对照组比较差异有统计学意义，说明蒙特梭利训练能够改善青年脑卒中病人的症状管理、日常生活管理、情绪管理、康复锻炼、资源利用等自我管理行为。干预方案贯彻蒙特梭利理论中教育三要素的要求，即有准备的环境、教学材料和适宜的活动三者的关系[18-20]，将肢体训练内容融入各类游戏和手工中，激发病人主动参与训练的兴趣，在寓教于乐中愉悦病人的身心，保持轻松愉快的训练氛围[21]。游戏中的团体支持力量更能增强病人之间的协作能力和交流技巧，促进病人充分释放不良情绪，使他们的感受性在不断的探索中变得更加准确和精练，实现自我调节及自我治愈[22]。蒙特梭利训练要求病人心脑手并用，不仅能够有效地调节上肢肌群间的收缩协调性，有助于上肢功能的改善，而且强调整体功能的统合运用，包括持续强化运动控制、感觉整合、认知、判断、情感和意志力等多方面的功能，促使病人能够独立安全地进行自理活动。

3.3 实施蒙特梭利训练的关键点 本研究发现，实施蒙特梭利训练的关键环节主要有两点：①训练内容的制定[23]。在训练前应在蒙特梭利理论的指导下以个体性、自主性、实用性为原则设计方案，充分考虑青年脑卒中病人的主观意愿和客体需求，并邀请专家论证，注重上肢功能康复和生活实际操作的衔接。还应微观分析各训练步骤的项目及价值，明晰各步骤的局部创新及步骤间的联系，确保蒙特梭利训练的可操作性及有效性。②教具的选择。蒙特梭利注重教育受体的兴趣，应尽量选择具有吸引因素、病人熟悉的生活用品作为教学用具[24]，且交替使用题材丰富的教具，可激发病人训练的积极性和专注度。取自日常生活中的真实物品，不仅能为病人提供可信赖的训练环境，让病人在操作的过程中获得充分的感官体验，而且训练结果可直接应用于病人的日常生活，改善病人自我管理行为，帮助病人尽快回归家庭和社会。

4 小结

本研究在蒙特梭利教育的理念指导下对青年脑卒中病人实施4周训练，包括放松想象训练、上肢功能训练和训练结束反馈。研究结果证明蒙特梭利训练能够提高其上肢运功功能，增强病人的信心，改善病人的自我管理行为，训练效果优于传统作业治疗。