三级公立医院绩效考核背景下某省病案首页数据共性指标问题探析

王 丹

齐齐哈尔市中医医院,161000 黑龙江 齐齐哈尔

为进一步深化公立医院改革，推进现代医院管理制度建设，国务院提出加强三级公立医院绩效考核工作的要求。作为支撑体系的病案首页要加强以电子病历为核心的医院信息化建设，按照国家统一规定规范填写病案首页，加强临床数据标准化、规范化管理。要加强病案首页质量控制和上传病案首页数据质量管理，确保考核数据客观真实。规范填写首页是保证医疗机构评审评价、绩效考核、DRG支付改革和院内管理科学性、准确性和公平性的重要条件，是目前我国医疗机构迫切需要攻克的问题。本文对某省2019年所有三级公立医院病案首页数据，从编码错误和非编码错误两方面进行统计分析，对病案首页数据共性指标问题进行探析。

1 资料与方法

1.1 资源来源

按照《三级公立医院绩效考核》要求，全国各级各类三级公立医院需要报送病案首页。本文数据来源于某省卫生健康管理服务评价中心，2019年三级公立医院出院患者的住院病案首页信息。检索住院病案2 246 799份。

1.2 研究方法

编码项目质控原则以《疾病与有关健康问题的国标统计分类第十次修订本》第一卷和《美国国际疾病分类手术与操作第九次临床修订本》为字典库，整理出编码填写的排查规则，包括正确的编码之间的逻辑性、主要诊断的合理性选择、诊断与逻辑关系等一系列综合了合并编码、漏编、错编、高编、低编的200余类6 000余条的编码项目质控规则。

非编码项目质控原则是根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(2016版)的要求制定，涵盖必填项目审核、准确性审核(是否符合正确格式)和逻辑性审核三大类共计76个常用重点字段、160余条非编码项目质控规则。

2 结果

2.1 总体情况

病案首页质控主要划分为编码质控和非编码质控两部分。主要诊断编码、其他诊断编码、手术及操作编码的准确性(填全、填准)直接影响DRG入组的准确性、公正性，诊断选择错误将对分组产生极大的影响，从而影响权重值，影响医院对疑难病例的治疗能力。非编码受年龄、住院天数、治疗方式 、疾病严重程度、转归及资源消耗等因素影响，会将患者分入不同的诊断组进行管理，填写错误同样会影响权重值。

2.2 缺陷内容分布

2.2.1病案首页质控编码错误

病案首页质控编码错误病案数为395 139，占总病案的17.59%。编码错误病案率小于20%的医院共计49家，大于20%的医院共计31家。质控编码常见错误见表1。

表1 质控编码常见错误

2.2.2病案首页质控非编码错误

病案首页质控非编码错误病案数为881 590，占总病案的39.24%。非编码错误病案率小于30%的医院有38家，大于30%的医院有42家。质控非编码常见错误见表2。

表2 质控非编码常见错误

3 讨论

3.1 主要缺陷原因分析

3.1.1编码人员技能水平有待提高

目前很多医院无论是三级医院还是二级医院，多数是非病案专业人员在从事疾病分类工作，虽然短暂地参加过培训，但学习缺乏系统性，未能考取疾病分类编码证，不能熟练地掌握疾病分类原则和方法。所以出现一些编码人员机械地按照病案首页中医生所填写的诊断名称和手术名称进行录入，特别一些三级甲等医院编码工作繁重，编码人员往往依赖计算机里的编码库，缺乏责任心未仔细查看病案的具体内容，调整主要诊断、主要手术和编码，影响了主要诊断选择和编码的准确性。随着医疗技术的飞速发展，很多疾病和手术都在不停更新，编码人员的学习未得到持续跟进。

3.1.2临床医师首页填写不规范

病历书写涉及临床医生的方方面面，如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书写表达能力、文字修养、法律意识、对病历书写规范规章制度的熟知执行情况等。临床医师欠缺高度的责任心、敬业的精神，医学理论水平不扎实，缺乏认真谨慎、实事求是的科学态度，导致病案首页质量的下降。

3.1.3职能部门决策辅助能力不到位

未建立科室、医师排名机制，未定期发布《病案首页数据质量评测年度报告》，不能有效将病案首页质量纳入考核体系，未与绩效奖金进行挂钩，奖惩力度不够，临床医师的重视程度不够。

3.2 质控编码错误改进措施

3.2.1增加编码员与临床医生的交流与沟通

编码组根据所负责科室不同，针对性总结出每科室疾病特点、容易出现错误的共性及个性问题，逐一登记，进行总结分析，每月进行汇总集中上报临床各科室主任。同时编码员之间，质检员之间也互相对编码的正确率进行复核，及时发现问题及时解决并进行登记。定期下临床科室与临床医生交流、互相学习、为临床提出的疑问进行解答，共同提高诊断及编码质量。

3.2.2建立编码员再教育机制

经常参加多渠道的业务学习，通过专业领域的培训，使编码员能够熟练掌握ICD-10和手术分类编码原则和主要诊断的选择原则，不能盲目按照医生所写的诊断顺序编码录入。不断学习临床专业知识，学会阅读病历，结合病历实际内容进行编码，对临床医师填写的手术报告和病历记录能起到审核的作用。减少主要诊断编码和手术编码的漏报、错报率。

3.3 质控非编码错误改进措施

3.3.1深层次开发完善病案首页系统的辅助功能

利用信息化手段设立相应逻辑校验项，在病案首页的多项之间设置校验规则。例如肿瘤的患者未填写病理诊断，系统自动提示逻辑错误。入院科别、出院科室、门诊诊断等项空缺，系统自动检索。增加空项提示环节，无论在系统上和人工质控上加大质控力度，确保上报数据标准化、规范化。

3.3.2建立临床医师培训机制、奖罚机制，提高认识

对新入职的医生进行岗前培训，培训考试合格后方可发放医生工作站帐号进行书写病历。定期邀请国内相关领域知名专家对各医院进行病案首页填报的培训工作。为了提高医务人员对病案首页的重视，培训后进行考试排名，作为一个长期工作周期循环进行。通过培训使医师掌握好主要诊断选择的原则，其他诊断要避免漏报漏填的现象。主要手术/操作应该与主要诊断相对应，其他手术/操作要做到不漏报、不错填。

综上所述，针对2019年上报病案首页出现的共性问题进行分析及干预，多部门多环节协助合作，可以有效提高《三级公立医院绩效考核》首页填报质量。