腹腔镜手术联合戈舍瑞林缓释植入剂治疗子宫内膜异位症合并不孕症3年随访观察

庞海霞 孙静莉

中国人民解放军北部战区总医院(沈阳，110003)

子宫内膜异位症(EMS)发病率和复发率较高，可导致女性不孕，且不孕率高达40%[1]。临床采用腹腔镜手术治疗，具有创伤小、安全性高及恢复快等优势，但术中无法有效清除非典型病灶，术后存在复发可能，难以根治[2]。为减少复发率，提高临床疗效，有学者提出腹腔镜术后给予药物巩固治疗，以促进病灶萎缩，降低复发率[3]。醋酸戈舍瑞林缓释植入剂是治疗EMS的常用药物，可消除病灶，避免或减轻复发，并改善生育[4]。本研究将醋酸戈舍瑞林缓释植入剂联合腹腔镜手术治疗EMS合并不孕症取较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月—2017年2月本院收治的EMS合并不孕症200例为研究对象，随机数字法分为对照组和观察组各100例。纳入标准：①符合《子宫内膜异位症的诊治指南》[5]和美国生育学会(AFS)制定的相关诊断标准及分期标准[6]，并根据病史、妇科检查及B超确诊；②具有腹腔镜手术指征；③年龄(20～40)岁，不孕时间(1～5)年；③知情签署同意书。排除标准：①严重心肝肾疾病及盆腔炎和子宫腺肌症者；②近期接受激素类药物治疗及盆腹腔有手术治疗史；③认知障碍者及生殖道系统畸形所致不孕症；④对本研究药物过敏者。本研究经院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均完成术前检查及准备。对照组给予腹腔镜手术治疗：腰麻联合持续硬膜外，取膀胱截石位，建立CO2人工气腹，采用套管刺针经下腹麦氏点和左侧置入，腹腔镜直视下置入操作套管，探查盆腔，确定病变位置及邻近脏器情况后采用钝性和锐性相结合方式进行粘连分离，对微小异位病灶采用电凝法烧灼病灶部位，囊肿者行异位囊肿剔除术，美蓝通液术检查输卵管通畅情况，若存在阻塞则行输卵管修复造口术，对出血点电凝止血，尽可能保留正常卵巢和子宫组织。术毕生理盐水冲洗后给予抗生素药物。观察组在对照组基础上给予皮下注射醋酸戈舍瑞林缓释植入剂(英国Silk Road Business Park, Macclesfield, Cheshire, SK10 2NA，U.K)3.6mg，分别于术后第1d和月经第1d注射1次，随后1次/月。两组均持续治疗3个月。

1.3 观察指标

①疗效标准[7]：显效，症状和盆腔触碰结节消失；有效，症状基本消失，无阳性体征；无效，症状无改善。有效=显效+有效。②疼痛改善情况采用视觉模拟评分法(VAS)评估[8]：0分为无痛，10分为难以忍受疼痛。③恢复排卵后基础性激素水平和血清炎性因子，采集静脉血，酶联免疫分析法检测血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、可溶细胞间黏附因子-1(sICAM-1)水平。④随访3年，观察并记录两组复发率和妊娠结局。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组一般资料无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组临床疗效比较

观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较[例(%)]

2.3 两组疼痛改善情况比较

痛经、性交痛及盆腔触痛评分治疗前两组无差异(P>0.05)，治疗后观察组均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后疼痛改善情况比较(分，

2.4 两组性激素水平比较

FSH、LH、E2水平治疗前两组无差异(P>0.05)，治疗后观察组均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后性激素水平比较

2.5 两组血清炎症因子水平比较

血清CRP、TNF-α、IL-6水平治疗前两组无差异(P>0.05)，治疗后观察组均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后血清炎症因子水平比较

2.6 两组副反应发生情况比较

观察组出现轻度胃肠不适2例、失眠1例，停药后自行缓解，副反应发生率为3.0%(3/100)；对照组未出现明显并发症，两组副反应发生率比较无差异(χ2=3.046，P=0.081)。

2.7 3年随访情况

随访至2020年05月，随访时间(36.1±5.3)月，观察组复发率小于对照组(χ2=14.324，P=0.000)。见表6。观察组3年妊娠率75.0%(75例)，流产3例(3.0%)；对照组妊娠率50.0%(50例)，流产4例(4.0%)。妊娠率观察组高于对照组(χ2=11.823，P=0.001)，流产率两组无差异(χ2=0.148，P=0.700)。

表6 两组不同时间复发率比较[例(%)]

3 讨论

EMS是导致女性不孕的主要因素，据相关调查显示，30%以上的不孕患者存在不同程度的EMS[9]。由于异位病灶引起盆腔内脏器粘连，继而造成输卵管及排卵功能异常，同时性激素水平异常，从而导致不孕症发生[10]。

腹腔镜手术具有创伤小及视野清楚等优势，可通过腹腔镜放大功能清除肉眼难以发现的盆腔微小病灶，通过分离粘连组织可改善盆腔内环境，恢复卵巢功能，术中采用电凝方式灼烧病灶，能够减少对周围脏器的损伤，缓解患者疼痛症状[11]。但对于非典型病灶和侵袭较深组织病灶无法有效清除，而手术未能清除的微小病灶可在雌激素刺激下生长、繁殖，故复发率较高，影响正常妊娠[12]。相关报道[13]显示，EMS腹腔镜治疗后妊娠率为52.50%。因此术后需药物进行巩固治疗，以促进残余异位病灶萎缩、坏死，降低复发率，提高受孕率。越来越多的学者建议术后辅助应用激素类药物治疗EMS，促性腺激素释放激素类似物( GnRH-a)为常用辅助治疗药物，而醋酸舍瑞林缓释植入剂是一种长效GnRH-a，活性较高，与垂体激素激动剂受体具有较强亲和力，且半衰期长、稳定性好，长期存在可致使卵巢激素水平下降至绝经后水平，导致出现暂时性闭经，且能够抑制炎性因子分泌，提高辅助T细胞数量和活性，发挥杀伤异位病灶的作用[14-15]。杨晓琼[16]等对比分析了腹腔镜手术联合GnRH-a治疗EMS合并不孕症的疗效，显示GnRH-a能够提高疗效，较少术后复发。本研究，观察组治疗有效率高于对照组，且痛经、性交痛及盆腔触痛评分低于对照组，说明醋酸戈舍瑞林缓释植入剂可提高临床疗效，降低疼痛程度。原因可能为醋酸戈舍瑞林缓释植入剂可通过抑制垂体-卵巢卵巢功能减少促性激素释放，促进内膜细胞凋亡及术后残留病灶萎缩、退化，降低复发率，提高临床疗效。而性激素水平可反应卵巢功能，本研究进一步分析醋酸舍瑞林缓释植入剂对卵巢功能影响，发现治疗后观察组FSH、LH、E2水平均低于对照组，与陈行等[17]研究结论一致。说明醋酸戈舍瑞林缓释植入剂可降低性激素水平，改善卵巢功能，分析其可能机制与醋酸戈舍瑞林缓释植入剂抑制促性腺激素释放有关。

研究证实，炎性因子参与EMS发生发展[18]。CRP、TNF-α、IL-6、sICAM-1为常见因子，其中CRP参与机体非特异性免疫，TNF-α参与机体免疫防御及卵巢分泌和卵泡发育，IL-6可促进细胞增殖及分化，sICAM-1可阻断淋巴功能相关抗原[19]。本研究治疗后观察组血清CRP、TNF-α、IL-6、sICAM-1水平低于对照组，提示醋酸戈舍瑞林缓释植入剂可抑制炎性反应蛋白，降低炎性水平。3年复发率观察组低于对照组，这是由于醋酸戈舍瑞林缓释植入剂能可抑制垂体及卵巢功能，在促进子宫内内膜萎缩的同时加快了异位病灶吸收，有助于抑制术后残留病灶生长，降低复发率；3年妊娠率观察组高于对照组，表示醋酸戈舍瑞林缓释植入剂可通过改善盆腔环境提高受孕能力，并改善妊娠结局。

综上所述，醋酸戈舍瑞林缓释植入剂联合腹腔镜手术治疗EMS合并不孕症疗效较好，可调节雌孕激素水平，改善妊娠结局，且安全性较高。但本研究纳入例数较少，随访时间尚短，可能影响结论，将在下一步研究中扩大样本量并延长随访时间，为临床应用提供充足论证。