应对方式在老年COPD 病人疾病感知与症状负担中的中介作用

杜玉环，张 清*，刘素彦，王丽丽

1.天津医科大学护理学院，天津300070；2.天津医科大学总医院

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是好发于中老年人的呼吸系统常见病。流行病学调查显示，我国40 岁以上人群的COPD患病率为13.7%，60 岁以上人群的患病率超过27%[1]，且随着年龄的增长呈持续上升趋势。老年病人在疾病发展过程中经历疾病本身和治疗带来的多种生理症状和心理不适，高水平的症状负担不仅降低病人的功能状态和生活质量，还会引起康复信心和治疗依从性下降，影响疾病预后[2]。2020 年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）[3]强调COPD 的管理以减轻临床症状为主要目标之一，而影响因素识别是症状管理的必要前提。国外研究显示，疾病感知、应对方式与症状严重程度密切相关，并影响病人对不适症状的体验，然而三者的具体关系尚未阐明[4-5]。鉴于此，本研究通过调查了解老年COPD 病人症状负担现状，并探讨疾病感知、应对方式和症状负担之间的相关性，为医护人员制定针对性的症状管理策略提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2019年11月―2020 年9 月在天津市3 所三级甲等医院呼吸与危重症医学科住院治疗的174 例老年COPD 病人为研究对象。纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）2019》中COPD 诊断标准；②年龄≥60 岁；③意识清楚，具备良好的理解和沟通能力；④知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①患有精神疾病或认知障碍；②伴有哮喘、肺癌等呼吸系统疾病；③合并其他严重的躯体或心理疾病。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 研究者根据相关文献自行设计，包括社会人口学资料和疾病相关资料，具体包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、人均月收入、医疗付费方式、病程、肺功能分级、合并症情况等。

1.2.2 记忆症状评估量表（The Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS） 由美国的Portenoy 等[6]研制，是评估病人症状负担的多维度评估工具。包括生理症状（PHYS）、心理症状（PSYCH）和总困扰指数（GDI）3个分量表，涉及32个症状条目。症状的发生率通过“有”或“无”进行评估，频繁程度、严重程度采用Likert 4级评分法计分，困扰程度采用Likert 5级评分法评分。量表总体得分采用32 个症状条目的平均得分表示，分数越高代表病人的症状负担越严重。量表的Cronbach's α系数为0.79～0.87，内容效度为0.94[7]，适用于慢性病病人的症状评估。由于MSAS 为普适性量表，无法准确评估COPD 的特异性症状，且部分条目在COPD 人群中发生率或应答率较低，故本研究在文献回顾和专家咨询的基础上，将皮肤瘙痒、性生活困难条目替换为咳痰、喘息/喘憋。改编后总量表Cronbach's α 系数为0.912。

1.2.3 简易疾病感知问卷（The Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ） 是调查病人对疾病的认知情况的单维度问卷，共9 个条目，其中5 个条目评价病人的疾病感知，2 个条目评估情绪状况，1 个条目评估病人对疾病的了解程度，1 个开放性问题用于探究疾病因果关系[8]。除开放性条目外，其余条目按0～10 分共11 个等级计分，总分为0～80 分，得分越高表示病人对疾病的负性感知越严重。该问卷具有良好的心理测量 学 特 征，Cronbach's α 系 数 为0.79，重 测 信 度为0.70[9]。

1.2.4 医学应对方式问卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ） 该量表由我国学者沈晓红翻译并修订，包括面对、回避、屈服3 个维度，共20 个条目，每个条目采用Likert 4 级计分法，维度分值越高代表病人越倾向于使用该种应对方式。量表各维度的Cronbach's α 系数分别为0.69，0.60，0.76，信效度尚可[10]。1.3 资料收集方法 采用问卷调查法收集资料，调查前研究者向符合纳入标准的老年COPD 病人充分解释研究的目的和内容，征得病人的知情同意后发放问卷，并采用统一指导语说明问卷填写方法。对有阅读能力者，由其独立填写问卷；对视力欠佳或填写不便者，由研究者逐条询问，待其做出选择后代为填写。所有问卷当场填写并收回，回收问卷时逐项核查，发现错漏情况及时更正，确保资料的完整性和有效性。

1.4 统计学处理 通过SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。采用均数、标准差、频数、百分比等进行统计描述，采用Pearson 相关分析探讨疾病感知、应对方式及症状负担的相关性，采用回归分析探究应对方式对疾病感知和症状负担的预测作用，通过Process Bootstrap 程序进行中介效应分析。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本情况 174 例病人中，男97 例（55.7%），女77 例（44.3%）；年龄60～90（71.61±7.56）岁；文化程度：小学及以下58 例（33.3%），初中62 例（35.6%），高 中27 例（15.5%），专 科 及 以 上27 例（15.5%）；婚姻状况：已婚133 例（76.4%），离异6 例（3.4%），丧偶35例（20.1%）；人均月收入＜1 000元33例（19.0%），1 000～3 000 元49 例（28.2%），3 001～5 000 元67 例（38.5%），＞5 000 元25 例（14.4%）；医疗付费方式：居民医保10 例（5.7%），职工医保133 例（76.4%），新农合26例（14.9%），其他5例（2.9%）；病程＜1年11例（6.3%），1～5 年38 例（21.8%），＞5～10 年41 例（23.6%），＞10～15 年31 例（17.8%），＞15 年53 例（30.5%）；肺功能分级：Ⅰ级16 例（9.2%），Ⅱ级84 例（48.3%），Ⅲ级62 例（35.6%），Ⅳ级12 例（6.9%）。

2.2 老年COPD 病人的症状负担现状 老年COPD病人共存在7～22（13.14±3.40）个症状，生理症状得分为（0.97±0.43）分，心理症状得分（1.40±0.56）分，总 困 扰 指 数 得 分（1.41±0.66）分，MSAS 总 分 为（1.07±0.34）分。老年COPD 病人住院期间主要发生的症状有乏力、咳嗽、精神紧张、口干、睡眠不足、呼吸困难、感到悲伤、焦虑不安、咳痰、喘憋、食欲不振，发生率均超过50%。严重程度得分≥2 分的症状有5 个，分别为喘憋、呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力，其中，喘憋是发生频率、严重程度、困扰程度最高的症状。主要症状的具体发生情况见表1。

表1 老年COPD 病人主要症状发生情况（n=174） 单位：分

2.3 老年COPD 病人疾病感知、应对方式得分情况老年COPD 病人疾病感知得分为（51.47±9.34）分，应对方式的面对、回避、屈服维度得分分别为（17.49±5.07）分、（16.28±4.09）分、（14.68±4.53）分。将疾病感知及应对方式各维度与国内常模[11-12]进行比较，老年COPD 病人面对维度得分低于常模，疾病感知、屈服维度得分明显高于国内常模，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 老年COPD 病人疾病感知、应对方式与国内常模[11-12]的比较（xˉ±s） 单位：分

2.4 老年COPD 病人症状负担与疾病感知、应对方式的相关性分析 Pearson 相关分析显示，症状负担与疾病感知、应对方式中的回避和屈服维度呈正相关（P＜0.01），与面对维度呈负相关（P＜0.01）；疾病感知与回避维度、屈服维度呈正相关（P＜0.01），与面对维度呈负相关（P＜0.01），见表3。

表3 症状负担与疾病感知、应对方式的相关性分析（r 值）

2.5 应对方式在疾病感知、症状负担间的中介效应检验 在相关分析的基础上，按照中介效应检验程序验证应对方式在疾病感知和症状负担间的中介作用。如表4 所示，疾病感知对症状负担有正向预测作用，当面对、回避、屈服变量分别进入方程后，疾病感知对症状负担的预测作用仍然显著。以症状负担为因变量，以疾病感知为自变量，将应对方式各维度作为中介变量，通过非参数百分位Bootstrap 法进行中介效应的分析，设置抽样为5 000 次，检验各路径系数的95%置信区间（CI）。结果显示，疾病感知对症状负担的直接效应为0.171［95%CI（0.071，0.363）］，通过面对维度所发挥的中介效应为0.013［95%CI（0.001，0.056）］，中介效应占其总效应的5.22%；通过回避维度发挥的中介效应为0.043［95%CI（0.006，0.102）］，占其总效应的17.26%；在以屈服维度为中介变量的分析中，中介效应 为0.022［95%CI（0.007，0.049）］，占 其 总 效 应 的8.83%，见图1。

表4 疾病感知、应对方式对老年COPD 病人症状负担影响的回归分析

图1 应对方式对疾病感知和症状负担的中介效应

3 讨论

3.1 老年COPD 病人的症状负担现状 本研究结果显示，老年COPD 病人平均经历（13.14±3.40）个症状，显著高于Eckerblad 等[13]的调查结果[（7.9±4.3）个]，这可能与本研究纳入的调查对象大多数为急性加重者病人有关。病人的症状负担结果与既往研究结果[14]一致。说明老年COPD 病人症状经历复杂，症状负担较重。究其原因，COPD 以肺部的慢性炎症为特征，炎性反应的长期刺激引起肺泡的反复损伤和修复，加之老年人机体发生退行性改变，导致肺部结构异常，肺功能下降，从而加重病人呼吸困难、咳嗽、咳痰等临床症状。此外，老年病人由于免疫功能下降，常合并其他基础疾病，多病共存可能存在病因联系，在加快疾病进展的同时增加治疗难度，致使病人产生不良的生理和心理反应，继而增加对症状的不适感受和反馈。本研究中，症状负担的生理维度和心理维度得分差值较大，焦虑、悲伤、紧张等情绪症状的发生率偏高，这与杨珍娇等[15]的研究结果相符。可能与老年COPD 病人因疾病反复急性加重使其承受巨大的心理压力和经济负担有关[16]。提示医护人员在关注病人躯体症状的同时，加强心理状态的评估，及时发现病人的不良情绪并采取相应的护理措施，改善其心理健康状况。

3.2 症状负担与疾病感知、应对方式的相关性 本研究显示，老年COPD 病人疾病感知与症状负担呈正相关（r=0.633，P＜0.01），即疾病感知越严重，病人的症状负担水平越高。疾病感知涉及病人对疾病的特征、病因、预后、病程、控制性和可治愈性的特有认知[17]，是影响病人康复信念和遵医行为的重要因素。在与常模[11-12]的比较中发现，老年COPD 病人对疾病的感知较消极，可能是COPD 的迁延不愈与反复发作降低了病人的治疗积极性，病人对疾病预后持悲观态度[18]，导致感知到的症状更为严重。本研究发现，老年COPD病人面对维度得分比常模低，屈服维度得分显著高于国内常模，说明老年COPD 病人积极应对不足，趋向于采用消极的应对方式。相关分析显示，症状负担与面对维度呈负相关（r=-0.461，P＜0.01），与回避维度、屈服维度呈正相关(r 值分别为0.484，0.373,均P＜0.01），这与鞠桂芳等[19]的研究结果相似。采取面对应对的病人对康复治疗充满信心，具备克服疾病的动力，从而改善治疗行为，主动通过各种途径缓解或控制症状，故疾病相关症状相对轻微[20]；而屈服等消极应对方式容易使病人产生焦虑、抑郁、悲伤、恐惧等负性情绪，降低其对疾病的适应和控制能力，导致病情恶化，症状加重。

3.3 应对方式在老年COPD 病人症状负担、疾病感知间起中介作用 自我调节理论[21-22]指出，当病人健康状况发生变化时，会自发地解释其症状并产生关于疾病预后的假设，这种疾病感知影响其应对方式和对症状的控制。其中，应对方式与症状负担[4]、疾病感知[23-25]、自我管理能力[26]的相关性已分别得到验证，本研究在既往研究结果的基础上进一步证实了不同应对方式在疾病感知和症状负担间起中介作用。可能是疾病感知消极的病人对治疗缺乏信心，更倾向于采用逃避、被动为导向的消极应对方式，健康行为和治疗依从性欠佳，从而表现出较多的消极情绪和症状体验；反之，积极的疾病感知能够激发病人的康复信念和防治意识，促使其以乐观、豁达的态度面对疾病带来的压力，主动参与疾病管理，积极配合治疗，从而减轻症状困扰。应对方式作为个体处理应激事件、保持心理平衡的重要手段，对身心健康起重要作用。已有干预性研究表明，通过提升病人的积极性应对技巧能明显改善病人的临床症状和总体状态[27-28]。因此，建议医护人员在今后的症状管理过程中加强对病人的健康教育，提高病人对疾病的正确认知和治疗信心，引导病人以积极的方式应对疾病，以期有效缓解病情，减轻病人身心症状。

4 小结

综上所述，疾病感知和应对方式均可影响老年COPD 病人的症状负担，应对方式是疾病感知和症状负担的中介变量。因此，医护人员应加强综合性评估，帮助病人树立正确的认知和积极的应对方式，从而提高治疗依从性，降低症状负担水平。本研究受地域和样本量的限制，研究结果的外推性存在一定的局限性，今后将开展多中心、大样本的研究进一步验证不同应对方式在疾病感知和症状负担间的多重中介作用。