冠心病PCI 术后心脏运动康复护理知信行问卷的研制及信效度检验

瞿佳嫣，陆静波，姚 蓉，沈永红，孟彩萍，康知然，荣丽媛，陈佳敏

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437

经皮冠状动脉介入治疗术（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前国内外冠心病病人最重要、最主要的血运重建手段[1]。但越来越多的研究发现，PCI 术及药物治疗并不能持续、有效改善病人的预后，也不能消除冠心病的危险因素[2]，术后1 年内的心血管终点事件的发生率仍在10%左右[3]。因此，PCI 术后的心脏康复[4]，尤其是心脏运动康复被国内外学者所关注[5-8]。目前，临床上心脏运动康复护理的开展情况不甚理想，护士对病人的心脏运动康复健康指导工作存在缺陷，并且护士对该学科的知识掌握不佳[9]，而护士在心脏运动康复护理工作中存在的问题将严重影响心脏运动康复整体工作的顺利开展。而目前尚无针对性较强的心脏运动康复护理的知识、态度、行为调查问卷，这将直接影响对临床护士开展心脏运动康复护理现状的评估工作。因此，本研究制定冠心病PCI术后心脏运动康复护理的知识、态度、行为问卷，为今后的护理培训及进一步提升优质护理服务提供理论研究基础。

1 研究方法

本研究分别采用文献回顾、质性访谈、专家会议、预调查的方法对问卷进行研制及信效度检验。

1.1 文献回顾

1.1.1 纳入标准 主题包含冠心病、心脏运动康复及康复护理；文献语种为中文和英文；文献内容及结构完整，内容相同的指南或专家共识选择最新版本；文献公开发表时间截至2018 年6 月30 日。

1.1.2 排除标准 文献研究对象为未成年人（年龄＜18 岁）；内容重复的文献。

1.1.3 检索策略 选择Cochrane Library,CINAHL,PubMed,Web of Science,EMBase,OVID,ScienceDirect,SpringerLink,Proquest,Ebscohost,Clinicalkey,Wiley 数据库，以关键词：coronary heart disease，cardiac rehabilitation,exercise training,cardiac exercise,percutaneous coronary intervention,rehabilitation care,postoperative care,knowledgeattitude-behavior 进行检索。选择中国生物医学文献数据库（CBM SinoMed）、万方医学、中国知网、维普数据库，以关键词：冠心病、心脏康复、运动锻炼、心脏运动康复、经皮冠状动脉介入治疗、心脏康复护理、术后护理、知识-态度-行为进行检索。

1.2 质性访谈 采用目的抽样法，选取申康医院发展中心统计的2017 年度上海市PCI 术手术量前15 名三级甲等医院中的6 所医院的心内科医师、护士、PCI 术后病人为研究对象。纳入标准：心内科冠心病PCI 术后病人、心内科护士、心内科医生、康复科医师、康复师、心理咨询师；PCI 术后病人且意识清楚；护士具有专科及以上学历，具备护士资格证；心内科医师、康复医师或康复治疗师具备相对应的从业资格证；访谈对象配合度良好，能有效回答问题。排除标准：科室轮转、进修人员；临床工作年限＜1 年的工作人员；不愿配合及未签署知情同意书者。本研究质性访谈对象中，护士13 人，病人10 人，医师/康复 师14 人，共计37 人。

1.3 专家会议

1.3.1 专家纳入标准 医师专家纳入标准：①三级甲等医院心内科或康复科从事诊治、研究时间≥10 年；②临床副主任医师或以上职称。护理专家纳入标准：①三级甲等医院心内科从事临床护理工作时间≥5 年；②临床主管护师及以上职称。统计专家纳入标准：①从事统计专业工作年限≥10 年；②副研究员或副教授及以上职称。

1.3.2 专家咨询 采用经验选择法，邀请7 名临床专家参加会议，咨询问卷内容。专家对调查问卷的内容、科学性及规范性等问题展开讨论，问卷条目的必要性有“必要”和“不必要”两个选项；问卷条目的重要程度分为5 级，分别赋值为“非常重要=5 分、重要=4 分、一般=3 分、不重要=2 分、非常不重要=1 分”，如出现必要性平均比率＜60%，同时重要程度低于4.5 分的条目，在专家会议中进行重点讨论是否应予以删除。结合条目的必要性和重要性评分结果，专家在会议中对个别条目发表了意见及建议，主要包括4 个部分内容：专家一致认可的内容、各条目分类的准确性、语言及信息的规范性、条目难易度。

1.4 预调查

1.4.1 预调查对象 选取上海市6 所三级甲等医院实施冠心病PCI 术科室的护士共120 人进行预调查。纳入标准:上海市三级甲等医院实施冠心病PCI 术科室的心内科护士；自愿参加课题，并已签署知情同意书。排除标准:未取得护士执业资格证书的护士；护理工作年限小于2 年的护士；科室轮转、进修护士。

1.4.2 预调查问卷 预调查问卷为经文献回顾、质性访谈、专家会议修改后的护士对冠心病PCI 术后心脏运动康复护理的护士知识、态度、行为调查问卷，问卷包括两部分内容：第一部分为被调查者性别、年龄、心内科工作年限、专业技术职称等问题的一般资料调查表；第二部分为护士知识、态度、行为具体问题条目，其中知识条目以单选题及多选题形式作答；态度条目均为单选题；行为条目包含单选、多选及填空题。

1.4.3 预调查方法 采用方便抽样法，选取6 所实施冠心病PCI 术的上海市三级甲等医院，对满足纳入标准和排除标准的120 名心内科护士进行预调查。问卷发放前，与护理部主任及护士长联系，以现场问卷调查的形式展开调查，所有被调查者均签署知情同意书。本次预调查共发放120 份问卷，收回有效问卷108 份，有效问卷比例为90.0%。运用SPSS 25.0 软件进行数据分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检出文献426 篇，运用Note-Express 软件剔除重复文献35 篇，剩余391 篇文献，经阅读题目及摘要后排除文献283 篇，后经全文文献阅读后，纳入24 篇文献，包括一次文献15 篇、二次文献9 篇；其中一次文献包含干预性研究4 篇、调查性研究6 篇、质性研究2 篇、专著3 篇；二次文献包含指南3 篇、专家共识5 篇、系统评价1 篇，提取与本研究相关的内容，共提取三级条目50 条，其中知识条目15 条，态度条目15 条，行为条目20 条。

2.2 质性访谈结果 通过质性访谈，共析出条目41条，其中态度条目21 条，行为条目20 条，对照之前所述文献回顾析出的50 条条目进行整合，将重复内容的条目合并，将条目进一步归类后，形成初始问卷条目，共60条，其中知识条目15 条，态度条目25 条（包括1 个开放问题条目），行为条目20 条。

2.3 专家会议结果 本次纳入7 名专家，专家熟悉程度为0.781，专家权威系数为0.812，会议共持续80 min。专家会议结果主要包括4 个部分内容：专家一致认可的内容、各条目分类的准确性、语言及信息的规范性、条目难易度。①专家一致认可的内容：所有专家均认为问卷结构完整、内容合理，通过护士的作答，能够有效反映目前护士对冠心病心脏运动康复护理的知识、态度、行为现状。②各条目分类的准确性：专家5 提出，单选题与多选题注意分开及明确标注，如混于一起，难度过大，且混淆答题者的思维，易引起答题者厌烦情绪。③语言及信息的规范性：专家1 指出，条目的语句注意表达方式，避免过多的负性叙述；专家2 提出，为防止被调查者在填写态度条目时随意填写，态度条目中设置1 个或2 个反向问题以考察答题者作答内容是否真实；专家6 提出，条目中一些语言的准确性需要进一步斟酌，如知识条目“不同心肺功能病人心脏运动康复的护理宣教内容”需要进一步规范病种，标明病人有无心力衰竭；专家7 提出，问卷每个条目及空格信息应统一标号，方便后期数据录入与析。④条目难易度的问题：专家3 及专家4 提出，某些条目及选项难度过大，虽然有文献支持，但对于康复科医生而言也难度稍高，因此需要降低难度，如知识条目中“您认为冠心病PCI 术后运动康复是否有益处？”中的选项包括代谢、炎症免疫抑制等特别细化的内容，并且选项设置过多，建议改为A、B、C、D、E 共5 个选项，并且知识部分的选项均设为4 个或5 个，保持一致性，题目选项从文献研究中提取主要的一些益处即可。

2.4 预调查结果

2.4.1 知识条目

2.4.1.1 难度与区分度 知识条目问卷由客观条目组成，在预调查中采用项目分析检验知识问卷的区分性，将知识问卷的所有条目得分相加得到知识问卷的总得分。每个知识条目均有标准答案，目的为测试调查对象对心脏运动康复护理知识的掌握情况；信效度检验知识问卷的难度、区分度、信度。按照知识问卷总得分对108 名调查者进行从大到小排序，取排名前27%的调查对象为高得分组，取后27%的调查对象为低得分组，采用独立样本t 检验对每个条目的区分性进行检验。知识问卷的所有15 个条目进行独立样本t 检验，结果显示，P＜0.05，说明知识问卷的15 个条目在高分组和低分组的得分上差异有统计学意义，表明知识问卷的项目区分性良好，条目质量较高。知识问卷总共有15 个条目，包括单选题10 题（每题2 分）及多选题5题（每题4 分），总分为40 分。对知识问卷的难度值和区分度进行计算，结果见表1。

知识问卷中，条目5、条目14、条目15 的难度值较小，得分率低于30%；条目1、条目2、条目4 的难度值较大，条目较简单，得分率高于90%；条目6、条目7、条目8、条目10、条目11、条目12、条目13 的难度值适中，符合难度值0.4～0.8 的标准。知识问卷总体的难度值为0.504，符合难度值0.5～0.8 的标准。

从区分度来看，条目1～条目4、条目8 的区分度较弱，低于0.2，其他条目的区分度都＞0.2，区分度较高。条目1～条目4 考察内容为心内科护理知识，心内科护士均掌握良好；条目8 表明护士对病人出现冠心病紧急意外情况的判断掌握均较好，上述条目答题情况均良好，导致区分度差异性较小。

2.4.1.2 分半信度 本研究对知识问卷的分半信度和内部一致性信度（Cronbach's α 系数）进行检验，知识问卷的Cronbach's α 系数和分半信度分别为0.684，

0.621。

2.4.2 态度条目 通过信度和效度分析来检验态度问卷的质量。初始问卷的态度问卷有24 个条目，分为4 个维度：心脏运动康复护理认知理念、心脏运动康复护理职责分工、心脏运动康复护理培训意愿、心脏运动康复护理工作推动力。

2.4.2.1 信度分析 采用内部一致性信度来检验态度问卷的信度，再次测评具体条目与总条目的相关性后，C17（运动康复以自学为主）修正后的项与总计相关性仅为0.152，明显低于其余条目数值，且C17 删除项后的Cronbach's α 系数为0.833，删除C17 条目后，该维度的Cronbach's α 系数由0.763 提高至0.833，考虑将C17条目删除。见表3。其他维度的信度分析也进一步考察维度内每个条目的情况。心脏运动康复护理职责分工维度删除条目C7（行政部门支持运动康复重要）。心脏运动康复培训意愿维度删除条目C24（中医运动安全）。通过信度分析后，4 个维度中共删除3 个条目（C17,C7,C24）。对以上有质疑的条目及C16（以开放形式问答）进行删除后，得到调整后态度条目维度信度系数，结果均显示各维度信度系数提高，且符合问卷规范要求。见表4。

表4 调整后态度条目各维度信度系数

2.4.2.2 因子分析 采用探索性因子分析检验态度问卷的结构效度。探索性因子分析旋转后的矩阵，职责分工维度的C8 条目和培训意愿维度的C23 条目未与相应维度条目聚集在一起，并形成新的因子，删除C8和C23 条目后，对剩余条目再次进行探索性因子分析，旋转后的成分矩阵结果见表5，各个维度的条目通过因子旋转后，都落在同一个因子上，且特征根均＞1，4 个因子的累积解释率为61.83%，结构效度良好。通过信度分析及因子分析删除5 个条目后，形成最终问卷。态度问卷包括4 个维度、19 个条目。

表5 调整后探索性因子分析结果

2.4.3 行为条目 为得到被调查者更准确的行为现状及影响因素，本问卷在行为条目中设置单选题、多选题及填空题，部分条目无固定及标准答案，相比于以往单一的“是/否参与过某护理行为”问题选择形式，本问卷以开放答题的形式了解被调查者最真实的行为现状及影响因素，因此，此问卷的行为条目不进行分数的总分赋值。为保证行为条目部分问卷的质量，研究组成员再次邀请前期专家会议法中的3 名专家（医师专家、护理专家、统计学专家各1 名）对本部分条目进一步评价及评分，以测评内容效度，评分标准采用5 分法，针对条目设置的合理性，赋值为“非常同意=5 分、比较同意=4 分、一般=3 分、比较不同意=2 分、非常不同意=1 分”，评分标准为计算3 名专家评分的均值，条目均值≥4 分判定该条目质量较好，如条目均值＜4 分或出现＜3 分条目的评分，进一步在会议中讨论，最终经7 位专家讨论后，专家支持删除统计学中无意义或意义偏差的条目（条目在对临床护士的运动康复护理态度测评中可能存在歧义、条目与问卷整体关联度较低、存在矛盾点和争议性等理由）。经评分，D1、D2、D3 及D20 这4 个条目均值＜4 分，上述条目存在一定问题，待专家进一步讨论是否保留条目。

2.4.4 综合分析 关于条目的删除，除了依据统计学结果分析，专家的意见也同样重要。为保证条目不被误删，在上述统计学分析后，课题组将欲删除的条目交予专家进一步评估，专家意见如下：①删除C7 态度条目（您认为冠心病心脏运动康复的顺利开展，行政部门的支持和协调很重要）。在之前的专家会议中，专家多从管理角度考虑必要性，但结合统计学结果，专家进一步思考，认为此条目在对临床护士的运动康复护理态度测评中可能存在歧义，因此同意删除。②删除C8 态度条目（您认为应单独另设护士岗位，开展心脏运动康复的护理）。此条目欲了解临床对专科护士的态度，虽然此问题是一个较为前沿的话题，但与问卷整体关联度较低，如课题组欲了解此方面的现况，可从质性访谈中提取内容，因此在此处删除条目更合适。③删除C17 态度条目（您认为冠心病病人的运动康复，应以其自学为主）。再次回顾问卷构建的过程，此条目仅从质性访谈中提取，无文献支持，结合统计学结果，综合考虑后，建议删除。④删除C23 态度条目（您认为中医运动康复适合PCI 术后的病人）。如何更科学设置中医心脏运动康复的条目一直是专家考虑和讨论的问题。在前期的专家会议中，专家对于中医问题尽可能地扩大包容度，但结合统计学结果，专家认为此条目的设置仍存在问题，有一定的矛盾点和争议性，建议删除。⑤删除C24 态度条目（您认为中医运动形式对冠心病病人而言相对安全）。专家意见同C23 条目。研究组成员在会后经过讨论，一致决定采纳上述所有专家的意见，并将D1、D2、D3 这3 项条目移 至一般资料，删去D20，最终确定知识条目共15 条、态度条目共19 条、行为条目共16 条。

3 讨论

目前尚无针对性较强的心脏运动康复护理的护士知识、态度、行为调查问卷，这将直接影响对临床护士开展心脏运动康复护理现状的评估工作。评估信息的错误或评估工作的缺失，导致临床管理者及教育者在制定针对性的护理培训方案时无所适从，盲目的培训将降低护士对病人进行心脏运动康复指导工作的有效性，甚至影响病人的康复进程。

本研究旨在构建冠心病PCI 术后心脏运动康复护理的护士知识、态度、行为问卷，为保证问卷条目的全面性，在文献回顾的基础上，纳入利益共同群体的质性访谈。因此，研究依次运用文献回顾、质性访谈、专家会议法、调查法完成问卷的研制工作。本问卷聚焦于心脏运动康复护理内容，使心脏康复护理的测评更具有针对性。除一般资料的收集外，问卷主要共分为知识、态度、行为三部分内容，其中知识条目15 条、态度条目19 条、行为条目16 条。

本研究研制的问卷可为今后开展心脏运动康复护理培训的前测工作提供扎实的理论依据，问卷知识条目共包含4 个维度，可有效反映护士在心内科基础知识、用药与运动、运动评估、运动康复方式的护理知识掌握情况；问卷态度条目共包含4 个维度，可有效反映护士心脏运动康复护理的认知理念、外界对个体的影响因素、行为角色感知、培训意向的心理倾向性及影响程度；问卷行为条目共包含5 个维度，可有效反映护士目前在心脏运动康复护理的健康指导、护理评估、中医护理执行、护理问题应对的实际情况。根据本问卷测试结果，对护士进行具有针对性的培训，最终提高临床护士的护理质量，为病人提供优质的护理服务。本问卷适用性好，建议继续推广于心内科护士、临床护理管理者、培训教员使用。

本问卷已通过专家论证及信效度检验，两次专家咨询及两次信效度检验，结果均显示本问卷的规范性、科学性良好，可有效反映临床护士对冠心病PCI 术后心脏运动康复护理的知识掌握、实际态度及护理行为情况，完成本问卷时长15～20 min，时间合理，在被调查者可接受范围内，二级、三级医院可使用本问卷对护士关于冠心病PCI 术后心脏运动康复护理的知识、态度、行为进行调查。