老年医学科低年资护士对临终患者死亡事件体验的质性研究

陈思羽

（北京医院保健医疗部 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究所，北京100730）

护士作为临终患者的主要照护者， 经历了患者由生至死的过程， 这种死亡刺激被认为是临床环境中最常见的压力源之一， 给护士带来不同程度的情绪和心理困扰，直接影响护理质量与安全，甚至还会影响护士自身的生活。研究发现，经历患者死亡后的悲伤情绪可能会导致护士的职业压力和情感分离，不仅会对工作，还会对其家庭生活造成影响[1]。 老年医学科的护士面对和接触患者死亡事件的概率相对更高，尤其是低年资护士，由于工作时间短、临床经验相对不足， 对死亡的恐惧和对患者的护理较高年资护士态度更为消极[2]。 这种消极态度会对其职业和生活产生长期的影响， 尤其是在工作初期时形成的关于患者死亡的早期不良情绪记忆将会影响护士的职业以及人生[3]。 因此低年资护士经历患者死亡事件之后的情绪体验及需求应引起护理管理者的关注。 本研究以老年医学科低年资护士为研究对象进行访谈， 旨在探索其经历临终患者死亡事件的真实体验， 为护理管理者制订针对性的干预措施提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2019 年9—12 月，采用目的抽样法对北京5 家三级甲等医院的老年医学科低年资护士进行访谈， 探索其经历护理死亡患者事件的真实体验。纳入标准：（1）取得护士执业证书，工作2 年及以下；（2）曾经接触或护理过死亡患者；（3）自愿参加本研究，并签订知情同意书。研究样本量的确定以受访者的资料饱和为标准。本研究访谈至12 名护士时呈现资料饱和。 访谈对象一般资料见表1。

表1 访谈对象一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 拟定访谈提纲 根据研究目的， 在广泛阅读国内外相关文献及临床护理专家讨论的基础上，拟定初步访谈提纲，并对符合纳入标准的2 名临床护士进行预访谈， 根据预访谈情况对访谈提纲进行修订，形成最终版访谈提纲。 访谈提纲以开放性问题为主，包括：（1）您第一次接触或护理死亡患者的情形是什么样的？ （2）当时您是如何护理患者及患者家属的？ （3）当时您的内心感受和情绪变化是怎样的？ （4） 您是如何应对这些情绪变化的，这些变化对您有什么影响？ （5）您认为自己需要获得什么样的帮助？

1.2.2 资料收集方法 采用面对面半结构访谈法收集资料，访谈同时对内容进行同步录音。本研究中访谈者是1 名在老年医学科工作9 年的护士， 具有硕士专业学位， 全面系统完成了质性研究课程的学习和访谈技巧的训练。 访谈者首先与研究对象约定好时间，并选择病房安静不被打扰的地点进行访谈。每次访谈时间约30～45 min，访谈过程中，观察研究对象的举止、表情变化及音调、语速方面的信息，适时给予肯定与鼓励，并及时记录非语言信息。

1.2.3 数据分析 资料收集、整理、分析同步进行，访谈结束当日， 将访谈的录音资料逐字逐句转录为文字， 访谈者结合访谈时记录的内容对转录的文字资料进行核实，并在72 h 内向受访者求证，保证资料的可靠性。核对后的资料采用现象学资料Colaizzi七步分析法进行深入分析， 在仔细阅读所有的访谈记录后，提炼出有重要意义的陈述，对反复出现的有意义的词、句独立编码，将编码后的观点汇集，从中提炼主题，进行讨论，比较和讨论资料分析的结果，并将资料分析的结果反馈到受访者处验证资料的真实性。 分析过程中隐去受访者真实姓名， 以编号代替。

1.2.4 伦理问题 由于涉及受访者的隐私， 本研究针对伦理问题采取如下措施：（1）访谈前向受访者解释研究目的、方法及意义，承诺保护受访者及其信息不泄露；（2） 告知在受访者访谈过程中会进行录音，获得其同意后进行录音；（3）告知其在访谈过程中有权随时退出；（4）研究人员向每位受访者分发了一份研究同意书，征得同意后签订书面同意书。

2 结果

2.1 主题1：产生负性情绪体验

2.1.1 恐惧感 死亡作为一种外源性压力应激源，面对死亡时通常会产生恐惧。 尸体护理是临床护理工作的重要内容之一， 低年资护士由于工作时间短， 工作经验相对不足， 应对问题能力相对欠缺， 第一次遇见死亡患者并独立完成尸体料理时恐惧心理更加明显。 A5:“觉得患者死亡是冰冷、黑暗和可怕的。 ”A7:“我清楚地记得第一次看见患者去世时， 尸体像商店里展示衣服的模特一样僵硬地躺在床上，我内心感到特别害怕。 我害怕以后自己也会这样离开， 然后永远消失”。 A9:“这个患者去世的时候我有些害怕， 因为平时在我印象中他是一个很瘦小的爷爷，去世的时候黄疸特别严重，完全就是蜡黄色，皮肤全部都松弛了，和之前感觉完全变了一个人，所以当时内心还挺恐惧的。”A12:“我记得上班后1 个月经历了第一个患者去世，我下了大夜回宿舍睡觉， 一直没睡踏实， 也不敢关灯，窗帘也是一直拉开的。 之后几天，每次路过那个病房我都觉得有点害怕。 ”

2.1.2 莫名的难受 老年医学科患者一般住院时间长， 护士在长期护理患者的过程中已与患者建立了一定的情感联系， 患者死亡时往往会产生一种说不出来的复杂感受。 A2:“当我看到老人躺在病床上全身插满了管子，心里有一种莫名的难受，虽然我知道他当时已经没有了呼吸心跳，没有了意识，但在尸体料理的时候我还是会很轻柔， 特别怕自己哪一个动作把老人弄疼了或是不舒服了。”A5:“因为这个患者我接触的时间相对来说长了很多， 所以去世的时候我一点都不害怕，但就是很难受，看着监护仪显示器慢慢变成平线，我当时就觉得特别堵得慌。 ”A8:“第3 次经历患者死亡时我就再也没有恐惧感了， 不会害怕了，就是有一种很心疼的感觉，特别是看着家属握着患者的手在那里哭的时候自己也很想哭， 但我还是忍住了。”A12:“这个感觉真的很难形容。我用悲伤这个词来形容，但伤心的程度，我跟这个患者相处了几个月，跟那个患者相处了几天，悲伤的程度是不同的。 ”

2.1.3 无能为力的失落感 护士是离患者最近的职业，患者在住院期间，护士一直陪伴左右，并期待着能在自己精心的照护下慢慢好转， 当感知到患者即将死亡时，会有无能为力的失落感。 A7:“我站在旁边看着他的心率、血压、血氧饱和度一点点往下掉， 看着患者咳嗽特别想给患者吸痰或者是给氧， 但家属放弃一切治疗， 所以我什么也做不了，当时就是无能为力的感觉，无助感特别明显。 ”A1:“我那天晚上特别紧张，眼睛一直盯着心电监护仪的屏幕，血压一直只有五六十，当时我就在心里一直嘱咐自己一定要盯住了，我一直摸着他的手，我怕突然凉了”。

2.2 主题2：死亡观念的改变

2.2.1 回避死亡 儒家思想认为“未知生，焉知死”，表现出对死后问题避而不答的态度， 受中国传统文化的影响，大多中国人忌讳谈及死亡。低年资护士初次面对死亡问题，在未对其进行深入思考的情况下，通常会采取回避态度。 A3:“我记得我工作第一天来到老年科病房， 病房门口支了一个牌子上面写着生前预嘱， 我当时不明白是什么意思， 自己百度了一下，心里就想这人还好好活着呢，怎么没事就开始想去世的事呢，很不能理解。”A5:“说实话，我自己其实挺避讳死亡这个事情，所以在平时的生活学习中，很少主动去关注这方面的事情，更不用说主动去学习，如果遇见相关死亡的事宜，我就下意识去回避，主观上就不去接触。”A7:“我有点不太理解现在所提倡的死亡教育，比如说现在一个患者还活着的，让我去跟他聊去世的事宜我觉得不太合适， 我也不知道如何开口。 ”

2.2.2 反思死亡 人类有区别于其他生命的理性反思能力， 包括死亡观在内的哲学观念的形成和传播均离不开理性的反思[4]，当护士观察到患者的死亡时，会建立起自己关于生死的哲学价值观，了解了生死的真谛。A3:“随着工作时间的推移，我开始认识到死亡的必然性， 是每个人都需要经历的生命周期的一个部分，所以也需要准备管理，而不是某一天的突发事件。 ”A2:“我以前在ICU 实习过，我觉得老年科并不像ICU 一样对患者来说是一个很陌生恐惧的地方，因为在患者的最后阶段，家人可以一直陪伴患者，这对患者来说是最重要的。 ”A6:“如果不是在老年科工作，我应该没有机会去深入地了解死亡、思考死亡， 每当我看着这些即将过世的患者和他们的家人，我觉得我对死亡有了更多的认识，也意识到某一天我包括我的家人也都会过世， 人类死亡是无法避免的命运”。

2.2.3 接纳死亡 随着社会及人类思想的开放与进步，临终关怀、舒缓医疗等理念逐渐转化到临床实践中，低年资护士在理性反思后也逐渐主动接纳死亡。A7:“我不抵触患者死亡这件事情，也不会去避讳，因为这是咱们这行不可避免的。 ”A11:“我不认为死亡是生命的结束，死亡是每个人都需要经历的，毫无例外，就像是生命的另一种延续。”A10:“我不确定患者在即将死亡时是否接受的每一次治疗和操作都是必须的，到底有没有必要？特别是有时候为了等待每一个亲属能够见上最后一面， 这些医疗资源本可以给更需要的人。 ”

2.3 主题3：护士自身内在支持系统不足

2.3.1 缺乏与临终患者及家属的沟通技能 与患者及家属进行有效沟通是护士角色内容之一， 虽然学校开设了相关课程，但在应用层面仍相对欠缺，低年资护士面对死亡时往往不知道如何与临终患者及家属进行有效沟通。A2:“我遇见过这样一个老人，直到去世都还比较清醒， 他自己跟我谈论到自己快要离世这件事，老实说我当时并不知道该怎样回答，就什么都没说。”A9:“患者去世的时候我真的很想在旁边安慰家属或是帮助他们，但是不知道该怎么做，为此我还特意去买了一本书叫《从容的告别》，书的内容大多还是如何去面对死亡， 但临床中如何具体操作书中还是很少涉及， 而且我也没有机会听到有相关的课程或者是讲座，所以也没有机会学习。 ”A4:“当时第一反应是安慰家属，但是我也不知道该说什么。就只是自然而然说话的语气语调放低了， 变得很缓和温柔了，但是安慰的话却始终没有说出口，我觉得如果只是说您别难过之类的话， 反而会增加他们的痛苦。 ”

2.3.2 临床护理思维能力不足 临床护士不仅需要扎实完备的专业知识， 还应具备应对临床事件的思维能力，而低年资护士临床经验不足，对临床问题的预见性及反应敏锐性较弱。A7:“在这个过程中，我也思考过如果当时在房间中吸痰的护士是我， 患者突然出现这种病情变化，那我肯定当时就慌了，不知道如何处理应变。 ”A10:“因为这个患者是脑出血去世的，最后尸检发现脑干里面全是血，我觉得还是病情观察不到位。 如果我们能早一点发现患者一些细微的变化，比如意识、动作，也许结局就会不一样。 ”

2.3.3 缺乏临终关怀专业知识 随着医疗技术的发展及理念的转变，临终关怀逐渐被重视，但目前学校在相关课程建设上还处于探究阶段， 知识体系尚不完善， 而且医院主要以提升低年资护士临床护理技能为主，对临终关怀的培训重视程度不足。A3:“我记得学临终关怀的时候还是在大二大三的时候， 那时候还没提舒缓医疗、安宁疗护等概念，而工作之后接受这方面培训学习的机会很少， 所以只是知道一些理念，但是具体怎么去做，做到什么程度我就不知道了。 ”

2.4 主题4：全方位外在支持系统需求

2.4.1 死亡教育专业培训 死亡教育是教会人们正确认识死亡的本质，引导人们科学对待死亡，树立健康的死亡观和生命观的教育。 A7:“我想多听一些案例的分享， 特别是如何去和患者或他们的家属来沟通死亡这个事情。因为我曾经看到过一个报道，不和一个人去谈论他即将面对的死亡是一件很残忍的事。”A12:“我认为首先医务人员需要真正了解死亡，理解临终患者的孤独感以及在陌生地方离世的恐惧感。 有了同理心，才不会恐惧死亡，能够从容面对并为临终患者提供更好的护理。 ”

2.4.2 临终关怀护理技能 临终关怀作为一门新兴学科，旨在为临终患者的生理、心理、社会等方面提供全面性支持与照料， 但目前在临终关怀护理技能上还处于探索发展阶段。A6:“我只能尽力而为，如果房间环境不好，我尽量保持房间干净整洁，更舒适，并把外来的人拒之门外。但这都是些外在的内容，对老人来说医务人员更重要的还是如何让患者和家属能够积极地面对死亡，接受死亡，并在最后阶段如何为临终患者和家人提供有效的支持。 ”A10:“我认为尸体料理对维护死者的尊严来说是很重要的操作，关于尸体料理的方法， 也仅仅在大学的课程中提到过，工作后也只是在高年资老师的带领下完成。 ”A1 2:“在即将离世的最后一刻，他们应该被当做一个人来对待而不是一个患者， 如何通过我们的护理陪伴使老人最后时刻不会感到恐惧和孤独是我们需要学习的内容。 ”

2.4.3 专业的心理疏导途经 老年医学科患者的特殊情况使得护士常遭受处于垂死状态和死亡现象的刺激，导致护士长期处在精神紧张的应激状态，甚至造成心灵创伤。 尤其是低年资护士在遇到创伤性应激事件后更希望获得外界的支持， 但目前专业心理疏导途经匮乏。 A3:“患者去世之后连续好多天自己一个人的时候都有些害怕， 也会跟同年资的护士聊一聊，但觉得其实也没有太大的用，只是把自己的痛苦又转嫁给了另一个人。 ”

3 讨论

3.1 重视低年资护士面对临终患者时的负性情绪，促进形成积极心理状态 本研究发现， 老年医学科低年资护士在面对临终患者死亡时会产生恐惧、悲伤、无力感等情绪，这与肿瘤科护士面对临终患者时的态度一致。 这可能与人类正常的心理防御机制及老年医学科护患间情感的形成有关。 心理学认为适当的负性情绪是人类的一种防御性反应， 对生命即将逝去的无助感与失控感，是产生不良心理的根源；而且， 低年资护理人员也更容易被临终患者自身的不良情绪影响；另外，老年医学科以慢性疾病加重期的患者为主，患者住院时间较长，护士在照护过程中往往对患者及家属投入更多的情感与精力， 与患者及其家属的长期相处过程中建立的情感关系也更加深厚。

负性情绪是人类应对外来压力时自然反应，但过度的负性情绪将会影响到人的身心健康， 低年资护士产生的负性情绪如果没有及时有效处理， 不仅对其身心健康不利，还会影响医院护理质量[5]。 本研究显示： 目前医疗机构并未重视护士面对死亡患者后的身心状况，护士只是向同事倾诉，未能获得专业的心理疏导途经。 研究显示， 医院领导或同事的支持、角色建模、事后的分享、专业的心理咨询、移情、反思锻炼，死亡教育、励志演讲、心灵减压室等都有助于护士有效应对和释放压力， 更好地应对患者的死亡事件[6]。 面对患者死亡，不同护士感受不同，医院管理者应根据护士不同的情绪体验， 为他们选用各种内外部策略应对死亡事件， 帮助低年资护士在心理和行为上做好了充足的准备， 增加他们此后护理此类患者的信心和能力。

3.2 健康死亡观念的形成，促进低年资护士成熟地面对临终患者 本研究结果发现： 护士在与临终患者多次接触之后，逐渐转变对死亡的认知。护士在初次接触患者死亡时，基本上采取回避态度，进而促使其采取消极的照护行为[7]，这主要与中国传统思想文化影响有关，儒家死亡观中，重生、轻死、回避死的观点对人类的死亡观影响较大， 自古以来中国人忌讳死亡。只有当护士自身树立了健康的死亡观念，才能够有效地协助患者及其家属去面对、 解决死亡事件，为患者及家属提供科学全面的临终关怀。如果不能以正确的态度面对死亡，可能会产生一些后果，包括对死亡过程的恐惧、 不知道如何在一个人临终时提供服务， 因此有必要以成熟的态度更好地理解死亡、接受死亡并做好准备[8]。

研究表明：死亡教育的讲座或继续教育课程，对护士的死亡态度起到了正向改变作用[9]。 死亡教育的作用在于促进并维持人们的心理健康， 通过教育学习和专门训练，提高自我调适情绪的能力，使人们系统掌握死亡知识，更好地认识死亡、 接纳死亡，有效地解决由死亡所引起的各类问题[10]。 老年医学科的低年资护士在工作前2 年， 无可避免会遇到临终患者，为保障患者及护理人员的需求，应将死亡教育提前到学校，在学生时代树立健康正确的死亡观，以便于在临床照护过程中， 护士能以积极主动的心态为患者及其家属提供身体、 情感及精神上的支持使患者“善终” 。

3.3 强化低年资护士临终护理知识培训系统，以提供更专业的临终护理 本研究发现低年资护士临床护理知识技能相对不足，在刚入职阶段，护士更擅长完成一些明确的目标型任务，例如基础护理、生命体征测量等。老年临终患者由于生理、心理功能逐渐退化，患者症状和体征不明显，病情复杂多变，对护士的专科护理知识技能要求高， 因此低年资护士在护理临终老人时会出现紧张情绪， 缺乏应对临终患者病情变化及死亡事件时相关的护理思维及关怀经验。 美国护理学院学会（2016）推荐护士需要掌握与临终护理相关的能力和课程指南， 包括与临终患者和家属沟通，帮助患者、家属、同事和自己应对临终过程、悲伤和丧亲之痛。但目前国内外专业系统化的临终关怀培训课程较少， 大多数西方国家对临终关怀的教育采取的是零碎、分离的讲座[11]，国内的临终关怀培训体系还处于探索当中[12]。 在医院层面上，管理者应重视提升低年资护士的临终护理及关怀技能，为低年资护士提供参与培训与学习的机会，提升临床应对能力。