上海市残疾人群轻度认知功能障碍患病率及相关因素分析

张紫嫣， 吴恒璟， 周治彤， 刘昕雯， 潘彩华， 李 觉

(1. 同济大学附属养志康复医院，上海 201619； 2. 同济大学医学院，上海 200092)

随着社会经济和生活水平的提高，人口老龄化日趋严重，认知功能障碍(cognitive impairment, CI)作为年龄相关疾病，已成为老年人最常见的医疗保健问题之一。有研究显示，在我国60岁及以上的老年人群中，轻度认知功能障碍(mild cognitive impa-irment, MCI)患病率估计为15.5%，患病人群数量达到38 700万人[1]。由于极少有家庭能够完全自主照顾患者，我国每年支出约513亿元用于认知障碍人群的医疗救治[2]。庞大的患病人群给社会和家庭带来了沉重的经济负担。MCI是介于正常认知与痴呆之间的一个临床阶段，其患者是痴呆的高危人群，开展关于MCI的探讨对痴呆的早期干预具有重要的意义。目前，已有多篇研究报道了我国不同地区、不同人群中开展的MCI流行病学调查，但国内外尚未有关于残疾人群MCI患病率及相关因素的研究。我国于2006年进行了第二次全国代表性的残疾人抽样调查，结果表明，中国残疾人总数为8 296 万人，占总人口的6.34%[3]。残疾和认知障碍都是严重影响个人自理能力、增加生活负担的疾病。因此，关注残疾人群的认知功能，对提高残疾人的生活质量，减轻家庭和社会的经济负担有着重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究于2019年5月—8月在同济大学附属养志康复医院门诊部进行，连续性收入上海市常住残疾居民病例320例。该医院是上海市残疾人定点体检单位，覆盖上海市16个区的残疾居民。研究人群纳入标准： (1) 年龄≥18岁；(2) 持有《中华人民共和国残疾证》者；(3) 上海本地居民(居住时间6个月以上)；(4) 同意配合本次调查者。排除标准： (1) 根据《第二次全国残疾人抽样调查残疾标准》(2008年颁布)，残疾类型分为肢体、视力、听力、言语、精神、智力和多重这七种残疾类型，考虑到沟通流畅度和问卷完成情况限制，本研究排除精神残疾、智力残疾和多重残疾者；(2) 已被诊断为阿尔茨海默病、血管性痴呆等患者。最终纳入309例残疾病例。本研究已获得同济大学附属养志康复医院医学伦理委员会批准(批件号： YZ2019-051)。

1.2 认知功能测定

采用蒙特利尔认知评估量表北京版(MoCA-BJ)评估残疾人群的认知功能。该量表在中国老年人群中检测MCI的灵敏度为0.95，特异度为0.82[4]，克朗巴哈系数(Cronbach’s α)为0.848[5]，包括视空间与执行功能、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向力7个维度，总分为30分，受试者得分≥26分[4]为认知正常,得分<26分则表示受试者患有MCI。

1.3 相关资料收集

经过专业培训的研究人员根据事先制定的调查表收集了所有参与者的社会人口信息，包括年龄、性别、受教育程度、残疾原因、家庭人均月收入、每日活动度、吸烟状况、饮酒状况、疾病史、用药史等。残疾类型、残疾等级、身体质量指数(body mass index, BMI)、收缩压(systolic blood pressure, SBP)、舒张压(diastolic blood pressure, DBP)和心率数据通过养志康复医院的信息平台进行收集，根据《第二次全国残疾人抽样调查残疾标准》(2008年颁布)，残疾等级由重至轻分为一级至四级。戒烟、戒酒超过6个月者定义为未吸烟、未饮酒者[6],BMI<24 kg/m2定义为正常，BMI≥24 kg/m2定义为超重。

1.4 质量控制

残疾人群的认知功能由调查人员根据MoCA量表一对一进行评估，本研究中的调查人员均受过相关专业培训，能够熟练掌握MoCA量表的运用方法，可与研究对象有效沟通。使用EpiData 3.1进行数据双录入，确保数据录入的准确性。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 残疾人群的社会人口学特征

本次研究共发放320份流行病学问卷，收回有效问卷309份，有效率为96.56%。309位残疾者中，男性165例(53.4%)，女性144例(46.6%)，平均年龄为(58.85±0.58)岁；253例残疾患者的MoCA得分<26分，占比81.9%(MCI组)，56例残疾患者得分≥26分，占比18.1%(认知正常组)；与认知正常组相比，MCI组患者年龄较大，收缩压和舒张压较高，受教育程度和家庭人均月收入较低，有吸烟史、饮酒史、高血压史、贫血史、降压药用药史者的占比更高(P均<0.05)，见表1。

表1 认知正常与MCI参与者的社会人口学特征Tab.1 Sociodemographic characteristics of participants with MCI vs. normalcognition

2.2 残疾人群MCI影响因素的Logistic回归分析

Logistic回归分析结果显示，在校正了性别和受教育程度之后，高龄(OR=1.056,95%CI： 1.027～1.087)、高收缩压(OR=1.022,95%CI： 1.002～1.041)、高舒张压(OR=1.051,95%CI： 1.013～1.089)、吸烟(OR=2.840,95%CI： 1.232～6.545)、饮酒(OR=3.102,95%CI： 1.337～7.194)、高血压史(OR=3.685,95%CI： 1.719～7.901)和贫血史(OR=3.435,95%CI： 1.555～7.690)是MCI的危险因素，差异均具有统计学意义(P均<0.05)，见表2。家庭人均月收入在校正混杂因素后显示与MCI结果无显著性关联。

表2 残疾人群MCI影响因素的Logistic回归分析Tab.2 Logistic regression analysis of the risk factors of MCI in the disabled

2.3 认知功能特定维度分析

在将MoCA各个维度的得分转换为0%～100%量表后，按照认知功能和残疾等级分别研究了认知维度得分情况(表3)。在残疾人群中，MCI患者在各个认知维度的得分均低于认知正常者，尤其是在抽象(89.5%vs43.5%)和延迟回忆(83.6%vs40.2%)两个维度，两组参与者的得分差距较大。在不同残疾等级的参与者中，一级残疾者在多个认知维度的表现(视空间、命名、语言、定向)均差于残疾程度较轻的参与者。

表3 认知功能和残疾等级分层的认知维度得分情况Tab.3 Cognitive dimensional scores of cognitive function and disability level stratification (%)

2.4 残疾人群认知功能维度影响因素的Logistic回归分析

为进一步探讨残疾类型、残疾等级和残疾原因与认知功能的关系，将MoCA七个维度的分数按照26/30的比例转换为正常/异常结果，采用Logistic回归模型研究影响各个维度的风险因素，观察在不同模型中，校正不同混杂因素后，残疾指标与认知功能维度的关系，见表4。结果显示，在校正了性别、年龄、受教育程度和高血压史之后，与肢体残疾者相比，视力残疾者更易出现较差的命名能力(OR=3.369,95%CI： 1.675～6.777)和定向力(OR=4.752,95%CI： 1.265～17.849)，听力残疾者更易出现较差的语言能力(OR=3.534，95%CI： 1.320～9.461)、抽象能力(OR=2.941，95%CI： 1.017～9.502)和定向力(OR=6.371,95%CI： 1.355～29.946)。与四级残疾者相比，一级残疾者的命名能力(OR=4.082, 95%CI： 1.064～15.655)较差。

表4 残疾人群认知功能维度影响因素的Logistic回归分析Tab.4 Logistic regression analysis of the risk factors affecting the cognitive function dimension in the disabled

续表

3 讨 论

本研究结果显示，81.9%的残疾者存在一定程度的MCI倾向，其中54.2%为男性，45.8%为女性，显著高于国内正常人群MCI患病水平。本研究所得患病率较高的原因可能是本研究选取的目标人群是较为特殊的弱势群体。

在本研究中，年龄与MCI结果显著相关，吸烟、饮酒与MCI的OR值分别为2.84和3.10。Okusaga等[7]发现在老年人群中，吸烟人群在认知功能明显较差。长期大量吸烟会与SBP协同引起血管内皮损伤，增加脑细胞死亡[8]。然而，Wang等[9]开展的一个10年队列研究显示，已戒烟和继续吸烟人群患MCI的概率约为从不吸烟者的1/3，提示吸烟可能是认知功能的保护因素。吸烟与MCI的关系仍存在一定的争论，这可能与吸烟者摄入有害化学物质的剂量有关。同样，由于摄入含量不同，饮酒对认知功能亦存在不同影响。有研究发现，与每周饮酒少于1次的人相比，经常饮酒者患MCI的风险增加了17%[10]。乙醇对大脑的直接影响包括中枢神经系统活性降低，脑血管功能改变和神经毒性[11]，而适量饮酒通过增加高密度脂蛋白，能够对血脂水平产生有利影响，并通过降低纤维蛋白原水平和验证标志物影响动脉粥样硬化和炎症，从而产生与认知功能的正相关性[12-13]。

此外，本研究发现高血压史和贫血史也与MCI显著相关。高血压会损害脑动脉内皮，这种损害会干扰血脑屏障。血管损伤减少了大脑的血液供应，导致大动脉动脉粥样硬化和小动脉阻塞，各种因素逐渐导致脑血管疾病，从而影响认知功能[14]。Launer等[15]认为，收缩压异常相比舒张压更易引起MCI，个体中年时期的收缩压每增加10 mmHg，老年时期的MCI风险会随之增加9%。此后，该研究者对Honolulu心脏计划的3 703名亚洲人进行队列研究[16]，发现当舒张压>90 mmHg时，患病风险增加，舒张压同样是MCI的危险因素。另外，其他多个研究也表明贫血史是MCI的危险因素[17]。有研究证实，血红蛋白水平低与脑血流量减少有关[18]。贫血会引起大脑供氧不足，脑血流量减少，由于脑血流量减少与神经退行性疾病相关[19]，贫血可能通过此种生物学机制导致MCI。

与肢体残疾者相比，视力残疾者更易表现出较差的命名力和定向力。Lupien等[20]认为，淀粉状蛋白-β是存在于眼晶状体和视网膜中的阿尔茨海默病的病理标志，可能导致白内障，也与视网膜神经节细胞的变化和视神经病变有关。然而，另一种感官丧失后果理论假设表明，并非是MCI导致视觉功能降低，而是视觉障碍通过影响老年人的活动来影响认知功能[21]。Anstey等[22]的研究表明，视力障碍与生活质量差、社交互动差、身体机能差有关。视觉障碍降低了视力残疾者建立和维持人际关系以及参加那些可能改善其身心、增加心理和社会幸福感的活动的能力，这会导致大脑储备减少，并使个体容易被社会孤立、陷入抑郁情绪，从而间接降低认知功能[23]。

听力残疾者的语言能力、抽象能力和定向力相比肢体残疾者亦较差。目前已有研究提出了几种听力障碍导致不良认知状态的机制；(1) 与视力障碍者类似，听觉剥夺也可能导致患者社交活动减少和抑郁概率增加，从而导致认知功能下降[24]；(2) 听力障碍有可能导致认知资源从记忆功能转移到听力处理功能，在较高的皮质功能上产生过多的认知负担，从而导致认知功能下降[25]。研究显示，在使用助听器3个月后，听力障碍者均表现出明显的社会心理和认知状况改善[26]。但本研究结果并不排除视力和听力障碍对MoCA评估本身存在影响的情况。有研究表明，即使在修改划分界值以适应感觉因素后，与感觉丧失者相比，更多具有正常感觉敏锐度的参与者通过了MoCA测试，从而影响了分析结果[27]。

此外，本研究发现，一级残疾者在命名表现上逊于四级残疾者。这可能是由于重度残疾者相比轻度残疾者的心理状况、生活质量、运动强度、社会参与度等较差，导致认知功能下降，提示残疾患者的认知功能与残疾等级相关，重度残疾者的认知情况及心理健康、生活水平等问题值得关注。

本研究的优点： 目标人群为较难调查的残疾人群，国内外尚无关于残疾人群MCI患病情况的报道，开展研究的地点为上海市残疾人定点体检单位，虽然是单中心，但该单位覆盖的残疾人居住地点囊括上海市所有区镇，研究对象具有代表性。本研究亦存在一定的局限性： (1) 残疾患者配合度较正常人群差，故纳入残疾类型为视力、听力、言语的人数较少，残疾类型与MCI的具体关系还需进一步研究探讨；(2) 由于残疾人行动水平的限制，参与体检的重度残疾患者较少，且往往沟通不畅，参与认知调查的残疾患者多为中轻度残疾；(3) 只采用了MoCA分数作为评估残疾人认知结果的依据，没有使用其他国际通用量表进行额外评估，无法完全避免受试者的文化程度、情绪及检查环境等对分值的影响；(4) 本研究作为一个横断面研究，无法提供影响因素和MCI的因果关系证据，需要更多的前瞻性研究对本研究结果进行验证。

本研究调查了上海市残疾人群MCI的患病率及相关因素，研究发现，残疾人群MCI的患病率高于正常人群，年龄、吸烟、饮酒、高血压史和贫血史与MCI患病情况显著相关。在认知的各个维度上，视力残疾者的命名力和定向力较差，听力残疾者的语言能力、抽象能力以及定向力较弱。与其他残疾程度较轻的残疾者相比，一级残疾者的命名表现较为逊色。残疾人群是一个庞大的弱势群体，为了提高残疾人群生活质量，降低后期护理负担，该群体的MCI患病情况值得更进一步的研究。