腔内同期及分期手术方案对髂静脉压迫综合征合并静脉曲张的疗效比较

范伟健， 胡 楠， 程 杰， 刘 杰， 金 逸， 李茂全， 左克强,

(1. 安徽理工大学医学院，安徽 淮南 232001； 2. 同济大学附属第十人民医院介入血管外科，上海 200072)

髂静脉压迫综合征(iliac vein compression syn-drome, IVCS)多发生于左侧，是由于解剖因素导致，左髂总静脉前面是右髂总动脉，后面是腰骶椎，前后压迫其静脉，静脉管壁受到反复压迫的刺激，导致左髂总静脉损伤，管腔粘连变窄。继而，引起下肢和盆腔血液回流障碍，其表现为患肢浅静脉曲张和深静脉瓣膜功能不全引起的下肢肿胀，严重者如果存在血流减慢和黏稠度增加的因素会出现反复的下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)。本病不易发现，有文献报道下肢超声及深静脉造影检查灵敏度只有约50%，因而临床上未受到足够关注[1-2]。髂静脉病变由于更集中，侧支代偿更少等血流动力学特征，可能比股静脉病变更严重[3]。临床医师只对表现为浅静脉曲张患者进行相应手术，忽视对髂总静脉病变的综合考虑，可能导致相应手术的失败和漏诊，给患者生活及预后受到严重的影响。对下肢浅静脉曲张的患者术前行下肢深静脉造影检查可充分评估左髂静脉受压情况，从而指导治疗。目前球囊扩张、支架植入等腔内介入治疗由于其创伤小，恢复快，相较于传统外科手术越来越成为治疗左髂静脉狭窄患者的首选[4-5]；对于大隐静脉曲张的患者，腔内激光(endovenous laser treatment, EVLT)相较于传统抽剥术，由于其疗效好、微创、安全的特征，也越来越多的应用于临床[6-7]。现在临床上对同时存在IVCS合并下肢静脉曲张的患者，通常采用同期或分期治疗的方法，但缺乏相关疗效比较文献报道，本文回顾性分析行腔内同期及分期治疗髂静脉压迫综合征合并下肢静脉曲张96例患者资料，以期评估临床疗效及费用，为临床治疗提供合理建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年4月—2018年9月在同济大学附属第十人民医院介入血管外科收治髂静脉压迫综合征合并大隐静脉曲张患者96例，均为左下肢，分为A、B两组。A组(同期治疗组)50例，B组(分期治疗组)46例，年龄中位数53.5岁(40～77岁)，病程1～20年。根据CEAP静脉分类系统进行临床分级，术前所有患者均行盆腔CT、下肢静脉顺行造影，以排除患有或合并深静脉血栓后综合征、左下肢深静脉血栓形成、盆腔占位压迫及血管畸形等疾病。临床表现为不同程度下肢静脉曲张、部分合并色素沉着、皮炎及慢性溃疡者。两组术前基线水平差异无统计学意义。本研究获得同济大学附属第十人民医院伦理委员会批准(SHSY-IEC-4.1/20-79/01)。本研究方案为病例对照研究。临床资料见表1。

表1 两组患者临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 96例患者均行下肢静脉顺行造影和下肢血管超声检查明确左髂静脉狭窄及下肢静脉曲张。左髂静脉狭窄程度>50%且2支以上侧支循环为干预指征。左髂总静脉压迫综合征诊断的影像特征是： 正位片可见受压段静脉显影密度减低、上粗下细、局限性充盈缺损或闭塞，形似喇叭状，有不同程度的盆腔侧支循环建立；形成的侧支静脉内对比剂排空延迟现象，说明病变髂静脉血液回流不畅。斜位片显示左髂总静脉管腔狭窄，病变髂静脉远侧增宽膨胀。两组患者均排除血栓后综合征(postt-hrombotic syndrome, PTS)导致的髂静脉受压综合征及血栓性髂静脉受压综合征。

1.2.2 治疗方法 同期治疗组(A组)一期行左髂静脉球囊扩张、支架植入术及大隐静脉高位结扎、激光闭合+点式剥脱术。患者平卧位，气管插管全身麻醉成功后，术区常规消毒、铺巾，取左侧腹股沟韧带内下方和股动脉搏动点内侧做一长2 cm斜切口，切开皮肤、钝性分离皮下组织，游离大隐静脉末端，高位切断、结扎左侧大隐静脉主干远端及属支。直视下顺行置入6F短鞘，路途下对左髂总静脉狭窄处进行一次球囊扩张(波科Mustang，直径6～14 mm)，球囊维持时间30～60 s，充盈压力 3～6 atm，重复 2～3次，球囊扩张完毕后再次造影观察治疗效果。若造影仍证实髂静脉狭窄处回缩且管腔狭窄>30%则植入自膨式支架(波科Wallstent，直径12～16 mm)。同期继续完成大隐静脉高位结扎、激光闭合+点式剥脱术，顺行或逆行通过5F的直头导管引入激光光纤，激光功率10 W，脉冲宽度1 s，脉冲间隔0.5 s，将大隐静脉主干全程闭合，其余曲张浅静脉点式剥脱。缝合切口，棉垫、弹力绷带加压包扎。手术持续时间1～2 h。

分期治疗组(B组)先行左髂静脉球囊扩张、支架植入术，3～6个月后再行大隐静脉高位结扎、激光闭合+点式剥脱术。患者取平卧位，常规心电、血压及氧饱和度监测。局麻下采用 Seldinger 技术穿刺左股静脉成功后，先置入导丝，透视确保导丝无打折，再置入6F短鞘，路途下对左髂总静脉狭窄处进行一次球囊扩张(波科Mustang，直径6～14 mm)，球囊维持时间30～60 s，充盈压力3～6 atm，重复2～3次，球囊扩张完毕后再次造影观察治疗效果。若造影仍证实髂静脉狭窄处回缩且管腔狭窄>30%则植入自膨式支架(波科Wallstent，直径12～16 mm)。本次手术持续时间20～60 min。3～6个月后再行下肢大隐静脉高位结扎、激光闭合+点式剥脱术，患者取平卧位，气管插管全身麻醉成功后，术区常规消毒、铺巾，取左侧腹股沟韧带内下方和股动脉搏动点内侧做一长2 cm斜切口，切开皮肤、钝性分离皮下组织，游离大隐静脉末端，高位切断、结扎大隐静脉主干及属支。方法同一期治疗组。本次手术持续时间40～90 min。

1.3 疗效评价

两组资料住院期间术中均进行全身肝素化抗凝，经鞘管推注5 000 U肝素，超过1 h后每小时减半注入，术后给予皮下注射低分子肝素抗凝。行大隐静脉曲张手术1周后拆除弹力绷带，切口愈合良好，换穿治疗型医用弹力袜；术后皮肤溃疡者给予碘仿纱布定期换药。术后第1天开始口服华法林片，3～5 d监测凝血功能，使国际标准化比率(international norma-lized ratio, INR)维持在1.5～3.0，维持3～6个月。根据静脉临床严重程度评分表(venous clinical seve-rity score, VCSS)记录并比较手术前后变化情况[8]。随访方式为电话和门诊。随访时间为术后6、12个月，随访内容为下肢深静脉造影或彩超，明确髂静脉支架通畅及曲张静脉闭合情况，有无并发深静脉血栓形成，手术前后下肢肿胀缓解情况，平均住院费用、平均住院天数及术后静脉曲张复发率。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 手术结果

A组50例患者均在DSA下一期完成左髂静脉球囊扩张、支架植入术及大隐静脉高位结扎、激光闭合+点式剥脱术，所有患者均获成功；B组46例患者先在DSA下完成左髂静脉狭窄球囊扩张、支架植入术，3～6个月后再行大隐静脉高位结扎、激光闭合+点式剥脱术，技术成功率100%。两组无1例患者出现DVT、肺栓塞、过敏性休克、脑卒中及死亡等严重疾病发生。两组间技术成功和并发症差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 技术成功和并发症Tab.2 Technical success and complications [n(%)]

2.2 随访

2.2.1 随访疗效 所有患者均接受随访，嘱患者6～12个月至门诊随访1次，随访最长时间为36个月。A组8例、B组6例慢性溃疡者经术后门诊换药，最后全部愈合(100%)。A组30例下肢肿胀的患者，26例术后肿胀消失或明显缓解(86.7%)，4例无明显改善(13.3%)；B组14例下肢肿胀的患者，10例术后肿胀消失或明显缓解(71.4%)，4例无明显改善(28.6%)。A组32例下肢色素沉着的患者，27例术后明显改善(84.4%)，5例无明显改善(15.6%)；B组28例下肢色素沉着的患者，24例术后明显改善(85.7%)，4例无明显改善(14.3%)。两组患者术后6个月行下肢深静脉造影提示左髂静脉均通畅，无下肢深静脉血栓形成等并发症(图1)。

图1 两组患者不同时间髂静脉造影结果Fig.1 Iliac venography was performed preoperatively, postoperatively and 6 months after surgery in group B Angiographic results of iliac vein at different time in two groupsA、B、C为A组，D、E、F为B组；A、D为术前，B、E为术后；C、F为术后6个月

2.2.2 术后 VCSS评分、费用及周期评估两组患者术后均无下肢静脉曲张复发，C2、C3～4、C5～6 3个亚组手术前后VCSS评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。A组患者的平均住院费用及平均住院天数显著低于B组(P<0.05)，见表3。说明腔内同期对髂静脉压迫综合征合并下肢静脉曲张微创治疗近期疗效及安全性与分期治疗无明显差异，但同期治疗可显著减少患者的平均住院费用及平均住院天数，有一定的推广价值。

表3 随访结果及VCSS评分Tab.3 Follow up results and VCSS

3 讨 论

1957年，May等[9]对大量尸体进行解剖，详细阐述了盆腔静脉血栓形成主要发生在左侧的原因： 左髂总静脉管腔病变与位于其前面的右髂总动脉和后面的腰骶椎的前后压迫有密切关系。在此基础上，Cockett等[10]对髂静脉病变进行归纳分析，认为髂静脉狭窄是一种不可逆转的缓慢过程，将该病称为IVCS。现在认为是左髂静脉受压和(或)伴有血管腔内异常粘连结构所引起的左下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病，进行性加重的管腔狭窄导致静脉回流障碍和下肢静脉高压。临床表现为下肢肿胀、浅表静脉曲张、色素沉着、小腿慢性溃疡、深静脉血栓形成。在DSA机下行下肢静脉顺行造影是诊断本病的金标准，能够清晰显示狭窄程度和盆腔静脉侧支循环的建立。相关文献报道左下肢静脉曲张中合并左髂静脉压迫综合征的发生率较高[11-13]。对于IVCS合并下肢静脉曲张的患者，国内多采用血管腔内介入治疗左髂静脉狭窄，后期再手术处理下肢静脉曲张，仅单纯处理髂静脉病变，只有极少数患者在左髂总静脉狭窄介入手术后下肢静脉曲张能有不同程度改善[14]。

通过造影显示狭窄程度小、症状轻的IVCS，可给予保守治疗，方法有： 抬高左下肢、穿弹力袜、服用抗凝药[15]。1995年，Berger等[12]首次对本病施行血管腔内介入治疗。近年来，随着介入技术的发展，因具有创伤小、风险低、恢复快、通畅率高等优点，大多数血管外科医师认为血管腔内介入是治疗本病的首选方案[4-5]。介入治疗方法包括： 球囊扩张后行血管支架置入术和单纯球囊扩张术。因单纯球囊扩张后未能解除慢性反复压迫刺激，后期再次狭窄，故国内外学者倾向于球囊扩张+血管支架置入术。而对于病情重、腔内治疗疗效差的病例，可考虑传统手术方式，包括： 髂动脉转位术、髂总静脉切开成形术等众多治疗方案。但单纯的治疗IVCS对伴有左下肢静脉曲张的患者来说，满意度不是很高。在同行们的努力下，对医疗设备不断研发改进、医用材料推陈出新，下肢静脉曲张的治疗方案朝着微创、有效、美观方向发展。从国内外报道来看，目前的手术方式包括： 曲张静脉TriVex透光旋切术、激光闭合术、电凝术、射频消融闭合术、腔内微波治疗、硬化剂注射治疗等数十种，疗效确切。目前的趋势是提倡对IVCS行腔内介入手术，对合并的下肢静脉曲张行微创外科手术。

对于IVCS合并大隐静脉曲张的患者，大多学者倾向于分期手术。朱健等[16]对25例IVCS合并下肢静脉曲张中22例行髂静脉介入治疗后1个月行大隐静脉高位结扎联合点式剥脱术。刘素芬等[17]对21例患者一期行静脉球囊扩张、支架置入，2 d后再行大隐静脉激光治疗术。赵军[18]对103例左髂总静脉病变的患者单纯施行下肢静脉曲张电凝术，随访半年至14年，结果左下肢静脉曲张复发与左髂静脉狭窄无显著性差异。本文回顾性分析不同时期手术前后VCSS评分统计学数据，提出腔内同期对髂静脉压迫综合征合并下肢静脉曲张微创治疗手术方法。同时给予对左髂静脉狭窄和大隐静脉曲张的治疗是该手术方式最大的优点，并且可显著减少患者的平均住院费用及平均住院天数，避免医疗资源的浪费。国内也有相关报道，如李荣宾等[19]对63例患者施行腔内一站式治疗，近期效果良好。丁锦辉[20]等对12例患者同期行左髂总静脉支架置入术加下肢静脉激光闭合术，随访6个月，均未见复发现象。说明同期治疗左髂静脉狭窄合并大隐静脉曲张，疗效确切，优势明显。

髂静脉支架置入术已被大多数医生认为是一种有效的IVCS治疗方法，治疗后1年的管腔通畅率为79%～100%[21-22]。本研究同期和分期患者术后6、12个月的髂静脉总通畅率均为100%(P>0.05)，与相关研究报道一致。14例皮肤溃疡者均全部愈合以及多数下肢肿胀得到缓解，与髂静脉介入术后解除静脉内高压有关，大多数有效再通狭窄段的患者水肿明显改善。96例患者均未经历支架移位、支架断裂、DVT或肺栓塞，这与支架的直径选择、特性、抗凝有关。少数患者下肢肿胀未得到改善，与静脉高压解除后先前已受损的深静脉瓣膜功能未得到修复有关。同期治疗组的住院费用低于分期治疗组，与减少了再次住院术前化验、辅助检查、药物及医保报销等有关。如前所述，国内外已有相关文献报道同期治疗髂静脉压迫综合征合并静脉曲张的疗效研究，证实同期手术治疗效果较术前是确切的。本文不仅观察了同期手术治疗前后的疗效，同时还和分期治疗组做了比较，结果证实同期治疗组不仅疗效确切，而且较分期治疗组缩短了住院时间和降低了住院费用，进一步说明同期手术更具有推广价值。对于静脉曲张手术，两组患者均采用的是下肢大隐静脉高位结扎、激光闭合+点式剥脱术微创手术，可进一步缩短患者住院及术后恢复时间，减少术后疼痛、出血和皮肤感觉异常等并发症。

综上所述，左髂总静脉狭窄合并下肢静脉曲张的治疗时机目前仍不统一，是否对左髂静脉狭窄进行腔内治疗仍存在争议。因此，对于确定手术适应证、选择治疗时机尚有待进一步的大样本、多中心的观察举证。本文同期手术方案近期效果良好，并能明显减少患者的住院花费及平均住院天数，有一定的推广意义。此外，部分患者术后下肢持续性肿胀的病因和治疗有待进一步探讨。