火针联合刺络拔罐干预稳定期轻度寻常型银屑病血瘀证*

吴盘红，刘爱民，王丽，赵巍

河南省中医院，河南 郑州 450002

银屑病是与遗传相关的一种自身免疫介导的慢性复发性炎性皮肤病，全球约有1.2亿患者，占全球1%～3%的人口[1]，世界各地发病率0.47%～3.00%[2]，然而我国银屑病发病率约为0.72%，全国约有1 000万例患者。反复发作、顽固难愈的鳞屑性红斑是银屑病的典型临床表现，这种皮损常常泛发全身，严重困扰患者日常生活、社交、工作。银屑病给患者带来的困扰以及因长期甚至终生的治疗而产生的经济负担，极大降低了患者的身心健康、生活质量[3]。因此，只有疗效更好、更安全、更加经济实惠的治疗方式才能为广大银屑病患者提供更多的帮助。2017年《寻常型银屑病中医外治特色疗法专家共识》规范了中医外治法在银屑病治疗中的应用，明确肯定了火针和刺络拔罐治疗在稳定期寻常型银屑病血瘀证中的重要作用价值[4]。笔者采用火针联合刺络拔罐干预稳定期轻度寻常型银屑病血瘀证患者，取得了不错疗效，并对火针联合刺络拔罐治疗稳定期轻度寻常型银屑病血瘀证的作用机制进行了初步探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料所有符合纳入标准的60例稳定期轻度寻常型银屑病患者均来自河南省中医院，于2018年9月至2020年3月就诊于皮肤科门诊的患者，参照随机数字表分为治疗组和对照组，每组均为30例。治疗组女7例，男23例；年龄21～56 (36.51±10.99)岁；病程2～30 (10.73±.8.11)年；皮损面积及严重程度指数(psoriasis area and severity index，PASI)评分2～10 (3.99±2.13)分；视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分1～6 (3.56±0.87)分；皮肤病生活质量指标调查表(skin disease quality of life questionnaire indicators，DLQI)评分12～19 (11.21±5.62)分。对照组女9例，男21例；年龄26～60 (37.11±9.81)岁；病程2～31 (11.21±9.31)年；PASI评分2～8 (3.81±1.93)分；VAS评分0.9～5.9 (3.53±0.79)分；DLQI评分12～20 (12.73±5.50)分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经河南省中医院伦理办公室审查批准执行。

1.2 诊断标准①现代医学诊断标准：符合稳定期轻度寻常型银屑病诊断标准[5]；②中医证候诊断标准：符合稳定期轻度银屑病血瘀证诊断标准[6]。

1.3 病例纳入标准①患者全身皮损1个月内未见明显增多或减少；②年龄18～65岁；③皮损程度为2

1.4 病例排除标准①皮损仅限于头皮或掌跖部位的患者，以及其他类型银屑病患者；②银屑病各期中重度患者；③已经怀孕者或者近期有孕产计划者；④其他内科严重疾病及心理不健康者或者预期效果不现实者；⑤近2周内采用外用药治疗皮损者，保湿剂如尿素乳膏除外；⑥4周内曾口服中药、中成药、激素、维甲酸类、免疫调节、免疫抑制类药物者。

1.5 治疗方法基础治疗：健康宣教，对银屑病患者生活习惯及饮食习惯各方面进行专业指导；应用润肤剂尿素乳膏(宁波倍的福药业有限公司，H33021472)每日1～2次，目的是恢复和保持皮肤屏障功能。注意：治疗组治疗24 h内不沾水，不用润肤剂。

治疗组：刺络拔罐：一次性灭菌毫针，首先用毫针点刺双侧肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞，之后即刻在点刺穴位处拔上灭菌火罐，留罐15 min。火针治疗：患处直径>0.5 cm者，选用七头火针(师氏火针钨钢针)；患处直径<0.5 cm者，选用三头火针，每2周进行1次火针和刺络拔罐的治疗，共需治疗4次。

对照组：给予卡泊三醇软膏(澳美制药厂，注册号HC20170010)外涂在皮损处，每日2次，连续外涂8周。

1.6 观察指标PASI：分别在治疗前后，于皮损严重部位拍照留据(注意治疗前后拍照部位保持一致)，同时注意记录两组患者治疗前后PASI评分结果。

VAS：在白纸上划一条有毫米刻度的直线，直线长度为0～10 cm。直线长度表示瘙痒的程度，其中0～2 cm表示舒适，无明显瘙痒；3～4 cm表示轻度不舒适；5～6 cm表示中度不舒适；7～8 cm表示重度不舒适；9～10 cm表示极度不舒适，瘙痒剧烈。让患者估计自身瘙痒情况，划一斜线记录在横线上。

DLQI：记录两组患者DLQI评分结果，目的是评估近1周的皮肤问题对患者工作生活产生的影响程度。DLQI评分与患者生活质量成反比，DLQI评分越低提示患者生活质量越高。

次要症状评分量表：记录两组患者治疗前后中医次要症状评分[7]，详见表1。

表1 银屑病中医证候评分

酶联免疫吸附法(ELISA)：检测记录并比较两组患者血清白细胞介素-17A(interleukin-17A，IL-17A)、IL-23水平。

安全性评价：如实记录患者用药过程中各种不良反应，主要指药物及治疗方法所引起的不正常的临床症状、体征及严重程度。综合各种情况考虑其与临床治疗方案的关系，给予快速处理，结合实际情况，必要时终止治疗。

1.7 疗效判定标准痊愈：PASI评分减少95%以上；显效：PASI评分减少60%～94%；有效：PASI评分减少30%～59%；无效：PASI评分减少<30%[7]。

有效率=(痊愈+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组患者治疗前后PASI评分、VAS评分、DLQI评分比较治疗前，两组PASI评分、VAS评分、DLQI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组与对照组治疗后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。提示火针加刺络拔罐在改善患者病情、减轻患者瘙痒症状、提高患者生活质量方面更具有优势。详见表2。

表2 两组患者治疗前后PASI评分、VAS评分、DLQI评分比较

2.2 两组患者治疗前后血清中IL-23、IL-17A水平比较治疗组治疗前后IL-17A、IL-23水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。而对照组 IL-17A、IL-23的表达水平无改变(P>0.05)。详见表3。

表3 两组患者治疗前后血清中IL-23、IL-17A的表达比较

2.3 两组患者临床疗效比较60例患者经过8周治疗之后，两组有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组患者临床疗效比较 例

2.4 两组患者中医次要症状积分比较治疗组银屑病患者经过8周共4次的火针和刺络拔罐治疗，中医次要症状明显改善(P<0.05)；而对照组患者各项中医次要症状基本未见变化，其积分较治疗前无改变(P>0.05)，各不适症状仍持续存在。详见表5。

表5 两组患者中医次要症状积分比较

2.5 两组患者不良反应比较所有60例患者在8周治疗观察期间，未出现严重的不良反应。

3 讨论

目前，有循证医学依据的银屑病发病因素包括遗传、环境、感染、免疫等，但关于银屑病的发病机制尚不完全清楚。银屑病的分类方法较多，根据患者临床皮损表现分为4种类型：第1种为寻常型银屑病，是临床中最常见的类型；其他3种较为严重，也较为少见，为红皮病型银屑病、脓疱型银屑病、关节病型银屑病。此外，根据银屑病进展情况，可分为进行期、稳定期、消退期3种，其中以稳定期寻常型银屑病最为常见，占全部患者的97%以上[6]。历代文献记载“干癣”“松皮癣”“白壳疮”“蛇虱”等病名，根据其描述的临床表现，相当于现代通用银屑病的中医病名“白疕”。近年来，关于银屑病的中医辨证治疗指南越来越完善，中医特色外治法在银屑病治疗中被越来越重视，其中2017年皮肤科分会银屑病中医治疗专家共识认为，银屑病血瘀证主要表现在寻常型银屑病静止期，推荐采用火针和刺络拔罐等中医特色外治法治疗。

火针最早记载于晋代陈延之《小品方》，火针还曾被称为“燔针、焠刺、白针、烧针”等。火针疗法源远流长，现在所用的火针主要是指将特制的针具在酒精灯上加热烧红针尖后，刺入身体的特定穴位或特定皮肤部位达到治疗疾病的方法，因其疗效确切、操作简单、安全可行，广泛用于皮肤科各种疾病的治疗[8-11]。从中医角度分析，火针的治疗机制主要在于温热作用，其温热之性可激发经络之气，温经通络，从而鼓舞气血运行，并活血化瘀、透风止痒[12-13]。因此，火针广泛用于瘙痒类疾病的治疗，如神经性皮炎、湿疹、特应性皮炎等，效果明显。此外，火针可以“以热引热”，从而引火热之邪毒排出体外，进而达到清热解毒、排脓敛疮、去腐生肌的目的。因此，火针用于治疗痤疮囊肿、结节、粉刺、瘢痕、色沉等效果非常好，能快速消退痤疮皮损，减少色沉及瘢痕形成。对于较小的化脓性疖肿、粉瘤，以及病毒性皮肤赘生物如丝状疣、扁平疣，尤其是甲下疣的治疗效果非常理想，充分发挥了火针清热解毒、排脓敛疮、去腐生肌的治疗作用。对于稳定期轻度寻常型血瘀证银屑病患者，火针作用于银屑病局部皮损，达到开门驱邪、疏风止痒、活血化瘀、去腐生肌的治疗作用。

刺络拔罐这一古老的治疗方法，最早见于方书《五十二病方》，具有解表发汗、泻热解毒、通经活络、消瘀去滞、调和气血、养血活血的作用，多用于“经络不通之病”。银屑病表现出的顽固性鳞屑性红斑，刮之有出血点，反复发作，顽固难愈的临床特点符合中医基础理论“久病入络”的表现[14]，而络病多为久病、慢性病，络细而密，血行迟缓，一旦邪客脉络，多致气滞血瘀，表现为有形之滞，治疗方法如《素问·针解》记载：“菀陈则除之者，出恶血也。”《素问·血气形志》记载：“凡治血，必先去其血。”刺络拔罐在临床上较广泛应用于疼痛性疾病，如带状疱疹神经痛、腰腿颈关节疼痛的治疗，取其泻热解毒、通经活络止痛、消瘀去滞、理气止痛，调和气血养肌的作用。现代研究表明，刺络拔罐可作用于人体神经-内分泌-免疫(neuro-endocrine-immune，NEI)网络。NEI网络是机体维持自身内部稳态的生物学基础。刺络拔罐从多方面调节患者的神经-内分泌-免疫网络，促进机体重建自我调节作用[15]，使内环境更加趋向于稳定[16]。通过刺络拔罐将银屑病患者体内运行不畅的“恶血”排出体外，促进气血的正常运行，调整患者的NEI网络系统，使机体内环境趋向平衡稳定，从而达到去除鳞屑性红斑丘疹，使皮疹不再新起的目的。

此外，结合现代医学研究成果，从免疫学角度初步探讨火针联合刺络拔罐共同治疗银屑病的作用机制，发现火针联合刺络拔罐治疗后，治疗组患者血清中的IL-17A、IL-23水平较治疗前明显下降，而对照组未发生变化，故初步推断火针联合刺络拔罐治疗稳定期轻度寻常型银屑病血瘀证的作用机制，是通过调节患者血清中的IL-17A、IL-23表达实现的，这种调节作用主要表现为下调，但具体详细的作用机制，仍需要进一步探索研究。

火针联合刺络拔罐治疗银屑病相对于口服免疫抑制剂药物及外用激素制剂等现代医学治疗方案来讲，通过少量的局部刺激对全身机能状态产生调节作用，进而改善局部或全身的微循环，主要依靠的是机体自身修复能力对疾病进行调整。火针联合刺络拔罐减少了患者因长期服用药物及外用药物带来的经济负担及时间消耗，减少了长期口服及外用药物带来的不良反应，明显减轻了患者生活及工作方面的压力，能够明显改善患者生活质量。火针联合刺络拔罐治疗银屑病效果明显，无不良反应，操作简便，不需要特殊的器械，特殊的地点，随时都可以操作。

研究表明，火针和刺络拔罐疗法的适宜病证包含20大类系统，456个病种[17]，不仅在中国广泛应用，也在世界多个国家和地区以不同的形式存在[18]。火针和刺络拔罐适应证非常广泛，需要的工具却非常简单(毫针、火针、酒精灯)，但是在操作中一定要强调安全性。市面上火针的种类特别多，而作用于银屑病皮损的火针需要非常谨慎地选择，临床中笔者治疗面积较大的银屑病皮损常常选用七头火针，而对于面积较小的点滴型银屑病皮损常选用三头火针，尽量避免使用平头火针；针刺时根据皮损厚度选择针刺的深度，如果皮损鳞屑厚，浸润深，可适当深刺，以针尖刺入埋没为准，如果鳞屑很薄，基本无浸润，宜浅刺，以局部皮损微微变白为理想治疗终点。原因是火针最有效的部位就是烧红的针尖，针尖所到之处即为病患之处，避免太深伤害正常皮肤组织，太浅则无治疗作用。酒精灯所用材料为无水酒精，属于易燃易爆物品，尤其需要谨慎使用和储存。刺络拔罐采用0.5寸毫火针，主要是考虑到背部腧穴不宜深刺的原因，也是刺络拔罐最重要的注意事项，尤其是对于体形瘦弱的人群，注意把握针刺的深度，避免引起不必要的并发症。

综上所述，火针联合刺络拔罐治疗稳定期轻度寻常型银屑病血瘀证疗效安全可靠，不良反应少，操作简单，经济实惠，具有简、便、效、廉的特点，减少了银屑病患者因长期服药及外用药物的经济负担，提高了患者的生活质量，最重要的是这种治疗方法依靠的是患者自身修复能力，是一种天然绿色疗法，避免了因口服及外用药物带来的各种不良反应。