三七对特发性血小板减少症患者血栓弹力图的影响

马洋洋，肖久伟，熊中原，刘彦培，杨 中

（1.北京中医医院平谷医院，北京 101200；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

原发性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是一种常见的自身免疫性疾病，曾被称为特发性血小板减少性紫癜，约占出血性疾病的1/3，成年人发病率约为5～10/10 万，女性高于男性，老年高于中、青年［1］。ITP 由感染、服药或未知原因诱发特异性抗体，如抗PLA-1 抗体的产生，最终导致血小板被破坏、凝血功能受到影响［2］。目前糖皮质激素仍然是ITP 治疗的一线药物，但有一部分病情顽固的患者的病情不能得到良好控制，并且这种治疗通常不会产生长期反应。三七是常用的具有止血作用的中药，具有增加患者能量和增强血液的特性。现代药理学研究已经证实三七通过凝血系统、血小板聚集、纤溶系统综合作用实现对凝血功能的影响［3］。大量中医临床研究已经证实三七治疗ITP确有疗效［4］，然而目前尚不清楚三七如何影响ITP 患者的凝血参数。血栓弹性成像是一种全血凝固试验，提供了有关血栓形成、传播和纤溶作用的综合信息［5］。先前的研究报道，血栓弹性成像中最大血栓形成与血小板计数相关，并与出血风险相关［6］。本研究拟通过血栓弹性成像证实三七对血小板功能和其他凝血系统功能的改善作用，为使用三七治疗ITP 提供新的依据。

1 资料与方法

1.1 试验设计 本研究采用随机、单盲、安慰剂对照的设计。分组治疗：试验组及对照组各30 例，试验组给予三七粉（三七饮片研磨过筛制成），早晚各3g，冲服；对照组给予安慰剂。随机分组：受试者依据入组的先后顺序按照由小到大的顺序分配随机编号并获得相应治疗，随机编号通过随机数字表产生，通过密封的不透明信封封存，由专人进行保管及随机操作。盲法：本研究在揭盲前对受试者实施盲法。伦理原则：本研究经本院伦理委员会审核批准，入组前已与受试者详细说明情况。所有受试者均需在充分了解试验内容后签署知情同意书。试验过程中研究者需严密观察有无不良事件的发生。

1.2 执行标准 （1）诊断标准：诊断标准参照中华医学会血液学分会止血与血栓学组《中国成人原发性免疫性血小板减少诊断和治疗专家共识（2016 版）》［7］制定，包括：①至少两次血常规检查提示血小板计数低于正常值下限；②骨髓细胞学检查见巨核细胞计数正常或增多，有成熟障碍；③脾脏一般不大；④排除其他继发性血小板减少症，例如自身免疫性疾病、淋巴系统增殖性疾病、甲状腺疾病、骨髓增生异常综合征、恶性血液病、感染继发的血小板减少等。符合上述全部标准即可诊断为ITP。（2）纳入标准：①符合ITP 诊断标准；②年龄18～65 岁，包括18 及65 岁者，性别不限；③糖皮质激素治疗有效，但经维持治疗至少2 个月以上仍有PLT ≤100×109/L，≥30×109/L 停药后疗效难以维持者；④自愿参与试验并签署知情同意书。（3）排除标准：①同时患有其他导致凝血功能障碍的疾病，如严重肝病、维生素K 缺乏、血友病、血管性血友病；②同时服用对凝血功能或血小板功能有影响的药物如非甾体类抗炎药、法华林等药物，不适宜停药者；③收缩压≥180mmhg，或既往脑出血病史，有脑出血风险者；④感染性疾病未愈者；⑤近1 月内PLT 波动大于30×109/L者；⑥对三七过敏者；⑦既往有精神认知障碍、乙醇或药物依赖史者。

1.3 治疗方法 两组受试者原来服用糖皮质激素作为该实验中的基础治疗，其使用量需在入组前达到较稳定的状态，入组后糖皮质激素服用剂量及方法尽量不变。给予基础治疗的同时试验组给予三七粉（三七饮片研磨过筛制成），早晚各6g，冲服；对照组给予安慰剂，服用剂量及方法同三七粉。共治疗4 周，期间无特殊原因不采用除基础治疗和试验用药外其他针对ITP 的治疗。如试验期间受试者出现PLT ＜30×109/L 或有明显的出血加重时可退出试验及时接受进一步治疗。

1.4 评价指标 主要观察治疗4 周后受试者血小板计数、血栓弹力图R 值、K 值、α角、MA 值的影响。采集患者外周静脉血样本置于0.109 mol/L 柠檬酸钠管中。在采血后1.5 小时内，全血通过1550×g 离心15min，分离血浆，储存在-80℃。使用Sysmex XE-2100 分析仪（日本Sysmex 公司）测定血小板计数。在采血后2 小时内，使用TEG5000（美国Haemonetics 公司）对上述柠檬酸全血样本进行血栓弹力图分析。将20μL 0.2M 氯化钙、20μL 稀释人体组织因子和340μL 血样加到TEG 杯中。使样品反应90 min，并记录凝块形成和溶解过程的时间曲线。产生了几个参数：反应时间（R，min），表示从试验开始到初始血栓形成的时间；凝血时间（K，min），表示血栓形成达到20 mm 振幅的时间；角度（α，度），表示纤维蛋白积聚的速度；最大振幅（MA），表示纤维蛋白凝块形成的最大强度。R、K、α和MA 通过使用TEG 5000 软件（美国Haemonetics 公司）进行测量。

1.5 统计方法 使用SPSS 17.0 统计软件进行统计分析。计量资料组内比较采用配对t 检验，组间比较采用t 检验或非参数检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 自2015 年10 月～2020 年6 月间共入组受试者60 例，全部来自于本院血液科患者，血栓弹力图检测、凝血功能检测、血小板计数均在本院检验科进行。至治疗结束时试验组1 例受试者因急性上呼吸道感染导致ITP 病情加重退出试验，对照组2 例受试者失访，最终有57 例受试者完成试验。试验组共29 受试者完成试验，其中男性17 例、女性12 例、平均年龄、平均病程；对照组共28 例受试者完成试验，其中男性14 例、女性14例、平均年龄35±7.8 岁，平均病程12±5.7 年。两组间年龄、性别、病程等资料差异无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 血小板计数 治疗结束后，试验组血小板计数高于治疗前，组内比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组无统计学意义（P＞0.05）。试验组治疗后血小板计数高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组治疗前后血小板计数比较

2.3 R 值 两组受试者治疗前后R 值比较差异无统计学意义（P＞0.05），并且试验组治疗结束后R 值与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后R值比较

2.4 K 值 与治疗前相比，两组受试者治疗结束后K值均显著降低（P＜0.05），并且试验组治疗结束后K 值显著低于对照组（P＜0.05）（表3）。

表3 两组治疗前后K值比较

2.5 α角 两组受试者治疗前后α角比较差异无统计学意义（P＞0.05），并且试验组治疗结束后α角与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组治疗前后α角比较

2.6 MA 值 治疗结束后，试验组MA 值高于治疗前，组内比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组无统计学意义（P＞0.05）。试验组治疗后MA 值高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组治疗前后MA值比较

3 讨论

血栓弹力图实验通过测定血凝块的物理特性反应凝血功能，其能够检测一份血样从凝血开始至血凝块形成及纤维蛋白溶解的整个过程，且不受肝素类物质的影响［8］。血栓弹力图与临床常用的凝血功能检测（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原和凝血酶时间）具有良好的相关性，并且血栓弹力图能够直观反应血凝块的形成速率、血凝块强度和稳定性［9］。ITP 患者血小板数量的减少的可能同时伴有血小板功能的减退，仅仅依靠血小板计数评估ITP 患者的治疗效果和出血风险失于片面。因此，本试验选用血栓弹力图作为三七治疗ITP 的疗效评价工具。在血栓弹力图的参数中，R 值、K 值、α角、MA 值相互之间呈显著相关性。通常，凝血因子活性差，无论血小板功能正常与否，均无法形成良好的血块，因此导致MA 值降低。结合本实验结果，基线资料中受试者具有较低的血小板计数，血栓弹力图中R 值，K 值、α角均在正常值范围，MA 值均低于正常值下限，说明ITP 患者具有正常凝血因子凝血途径，纤维蛋白原含量和功能也均处于正常范围，ITP 患者出血主要与血小板数量的减少及血小板形态、功能改变相关。

三七是亚洲著名的药用植物，在我国有着悠久的应用历史。在本试验中三七不仅表现出对ITP 具有治疗作用，对于既往长期服用糖皮质激素者以表现出了良好的增效作用。以往对三七促凝作用的研究指出，三七根中起到止血作用的主要活性成分为三七素，三七素是一种氨基酸，其对ITP 患者的治疗作用可能通过以下途径实现：①促进组织胺使血管收缩；②提高血浆中纤维蛋白原的量，抑制纤维蛋白溶解；③调控造血细胞增殖，促进血小板生成；④促进血小板发生伪足伸展、聚集、变形、脱颗粒反应，通过改变其超微结构调控其凝集和收缩；⑤促进血小板释放ADP、血小板因子和Ca 离子等止血活性物质［10-12］。在本试验中，试验组和对照组R 值无显著差异，而试验组患者在三七治疗后的MA 值显著增加至正常水平，并高于对照组。研究发现，MA 值比血小板计数更能准确的反映血小板对凝血系统的影响，即使患者的血小板计数不在正常范围，但是MA 值正常可以暂时不用输注血小板［13］。因此，三七具有增加血小板数量和活性的功能，能够降低ITP患者出血风险。

总之，血栓弹力图检测可以更好评估三七治疗ITP患者对血小板功能的影响，有助于指导血小板功能低的ITP 患者进行相关输注血小板、使用升血小板药物治疗。