抑郁在老年血液透析患者中的发生情况及预后价值分析

陈 玮，周燕玲，黄祖奕，吴增富，黄 鹏

（1.广东医科大学附属廉江医院血液净化室，湛江 524400；2.右江民族医学院附属医院肾内科，百色 533000）

近几十年来，接受血液透析（hemodialysis，HD）治疗的老年慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者人数增加［1］。据估计，目前老年人占所有HD 患者的三分之一［1］。在这些患者中，抑郁等精神疾病以及生活质量（quality of life，QoL）受损的患病率很高。抑郁症被认为是HD 患者中最常见的精神障碍，在一项包括46000 名HD 患者的216 项研究的荟萃分析中，抑郁症的患病率为39.3%［2］。抑郁也与QoL 评分低有关，因为HD 患者都要承受压力，这可能包括痛苦的治疗、失去自主性和性功能障碍等［3］。抑郁被认为是HD 患者的独立预后因素。Farrhokhi 等在最近的荟萃分析中观察到接受HD 的抑郁症患者的死亡风险增加了45%［4］。然而，这些荟萃分析中包含的研究并不局限于老年患者，并且抑郁症主要是通过抑郁症状筛查量表诊断，而不是通过金标准（标准化精神病学访谈）来诊断。与抑郁症有关的另一个极其重要的问题是它对HD 患者的QoL 造成的有害影响，尤其是当它发生在一个经常表现出多重共病和一种涉及高水平生理和精神压力的日常生活的人群中时，影响更为严重。因此，本研究的目的是评估在接受HD 的老年人中诊断抑郁和QoL 受损作为预后因素的重要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 这项横断面研究于2017 年1 月～10月在广东医科大学附属廉江医院血液净化室和右江民族医学院附属医院血液净化中心进行，研究对象为60岁及以上接受HD 至少3 个月的患者。排除意识水平较低的患者（例如，先前诊断为晚期痴呆或卒中的神经精神后遗症）。对患者进行随访直至死亡或2020 年9月30 日研究期结束。

1.2 患者数据 在纳入研究时，我们评估了社会人口统计学数据：婚姻状况、受教育程度、家庭收入、吸烟、饮酒。实验室数据是从医疗记录中收集的，包括磷、钙、血红蛋白、白蛋白、甲状旁腺激素（PTH）水平。透析治疗的信息也从医疗记录中收集：透析时间（以月为单位）和透析充分性。

1.3 评估抑郁与QoL 采用老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS）对患者进行抑郁症状筛查。筛查结果为阳性的患者进行了简明国际神经精神访谈（Mini-International Neuropsychiatric Interview，MINI）中文版来诊断抑郁症。MINI 包括一个简短的标准化诊断访谈（15～30 分钟），符合DSM-IV-TR 标准。使用肾脏病和生活质量问卷（KDQOL-SFTM）评估QoL，该工具包含一般健康相关生存质量和肾病和透析相关生存质量。评估分数在0 到100 之间变化，最大值代表所有领域的总体满意度。在HD 治疗之前或期间，采用GDS 量表筛选抑郁症状，以及KDQOL-SFTM 评定QoL。在筛选出抑郁症状阳性的患者中，应用MINI 来确认诊断。

1.4 评估生存率 生存时间计算为初始评估与死亡或研究结束之间的时间。对于生存分析，患者根据是否存在抑郁进行分类，并使用KDQOL-SFTM 样本得分中位数（50 分）对QoL 评分进行“高”或“低”分类。在研究过程中，接受腹膜透析、肾移植或转移到另一个透析中心的个体记录为截尾观察。

1.5 统计分析 使用Stata11.0 进行统计分析。样本的描述性分析基于分类变量的频率分布、定量变量的平均±标准差和非正态分布变量的中位数和四分位数范围。在以抑郁症和QoL 分析为解释变量的生存分析中，用Cox 回归分析危险比（HR）与95%可信区间（95%CI），以衡量死亡风险。用Schoenfeld 残差检验了风险比例假设成立。生存函数用Kaplan-Meier 图表示，生存函数之间的差异用Log-Rank 检验。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征 样本共包括173 名患者，其特征见表1。研究对象平均年龄68.7 岁，男性居多（58.4%）。高血压占78%，糖尿病占44.5%，是终末期肾病的主要病因，35.7%的高血压患者和16.7%的糖尿病患者有终末期肾病。检出抑郁症39 例（22.5%）。与非抑郁症患者相比，抑郁症患者QoL 评分显著降低（P＜0.05）。

表1 样本特征及其与抑郁症的关系

2.2 生存分析 平均随访期为3 年（140 天～4.5 年）。在随访期间，共有96 例死亡（占研究人群的55.5%），6例患者因转为腹膜透析（1 例）、肾移植（1 例）或转移到另一个透析中心（4 例）而截尾。在整个队列中，1、2、3 和4 年的生存概率分别为83.6%、68.8%、60.4%和50.5%（图1A）。抑郁症以及QoL 低是生存时间缩短的预测因子（图1B，对数秩检验P= 0.001），（图1C，对数秩检验P=0.006）。建立了三个多元Cox 比例回归模型，均根据年龄、性别和糖尿病进行了调整，如表2 所示。在模型1 和模型2 中，抑郁症患者（HR=1.79；P=0.007）和QoL低（HR = 1.73，P=0.015）的死亡风险更高。在模型3 中，对两种情况（抑郁和QoL）进行调整后，抑郁症是与较高死亡风险相关的主要因素（HR=1.62，P= 0.035）。

图1 研究人群的生存曲线。（A）一般人群的生存曲线；（B）根据是否存在抑郁症状的生存曲线比较。（C）高、低QoL的生存曲线比较。

表2 多变量模型评估死亡风险

2.3 评估死因 96 例患者的死因见表3 所示。大多数导致病人死亡的原因是循环系统疾病，抑郁症患者没有外部原因造成的死亡。抑郁症患者由于营养和代谢紊乱而死亡的几率明显高于非抑郁症患者（32.1%比13.2%，P= 0.031）。在QoL 受损方面，不同QoL 状态的死亡原因无显著性差异。

表3 根据抑郁症的存在和QoL评分确定死亡原因

3 讨论

在这个涉及HD 人群的“人口转变”过程中，至关重要的是，临床评估要全面关注心理健康，同时还要评估QoL，因为患有这方面障碍的患者临床结果较差，例如较高的住院率和较短的生存期［5］。在这项对老年HD 患者的研究中，观察到22.5%的患者出现抑郁症。我们观察到的抑郁症患病率明显高于此前报道的老年社区居民的患病率（4.7%～18.2%）［6-7］。然而，很少有研究专门评估老年HD 患者的抑郁状况，并且在大多数情况下，只使用筛查量表，发现的抑郁症状患病率存在很大差异［6］。此外，抑郁会严重影响这些患者的QoL，本研究报告的抑郁患者QoL 分数较非抑郁患者几乎低了25%。这些结果明显低于我国老年社区居民报道的QoL 评分（平均得分70.6）［8］。

抑郁症在老年HD 患者中是一个严重的问题，并且与患者较短的生存时间有关。在接受保守治疗的CKD患者中，发现抑郁在降低生存率方面独立于肾小球滤过率的损害程度。有抑郁症的HD 或腹膜透析患者的生存时间也较低。在一项包括33000 名透析患者的荟萃分析中，Palmer 等描述了抑郁症患者的生存期缩短了40%［9］。在另一项涉及21000 名患者的荟萃分析中，抑郁症与透析患者的高死亡率（45%）相关。因此，抑郁症会显著增加老年HD 患者的死亡风险，对此事实有几种合理的解释［10］。抑郁症是一种全身性疾病，对免疫系统的功能有负面影响，因此除了与较高的炎症状态有关外，还会增加感染过程的风险。抑郁症患者血液中促炎细胞因子水平较高，如白细胞介素-6、肿瘤坏死因子α和可溶性白细胞介素-2 受体，且发生营养不良的几率更高，被称为不良预后因素［11］。这一点在本研究中得到很好支持，抑郁症患者由于营养和代谢紊乱而死亡的几率明显高于非抑郁症患者。

目前普遍认为，在透析人群中存在QoL 损害，人们越来越多地讨论了“以患者为中心的透析”和“姑息性透析”等概念，并考虑到身体功能、预期寿命和虚弱等因素。在没有肾脏疾病的人群中，QoL 受损日益成为最严重的预后因素，并且与住院和死亡率的较高风险相关。然而，很少有研究评估QoL 与老年HD 患者的预后重要性。在其中一项分析中，孙明继等［12］发现，低QoL与HD 患者较高的死亡率相关，并且在年轻和老年（＞75岁）亚组中，KDQOL-SFTM 的生理功能、情绪健康和社会功能与较高的死亡率独立相关。Hall 等［13］描述了在KDQOL-SFTM 评估的QoL 得分较低的患者中，死亡和住院的风险较高。本研究观察到，在QoL 评估中受损程度较高的患者中，即使在调整了抑郁、年龄、性别和糖尿病等因素后，其死亡率也较高。因此，确定抑郁等可能导致QoL 下降的状况至关重要，因为低QoL 与接受HD 老年患者的死亡和住院风险有关。

总之，本研究的这些结果强调了在老年HD 患者的临床方案中加入对心理健康评估的重要性，特别是关于抑郁症的评估，因为抑郁会严重影响这些患者的QoL，导致生存率下降。