急诊危重症患者动脉血乳酸水平对病情评估及预后预测的影响分析

臧鑫，陈晨，李春娟

(盐城市第一人民医院，江苏 盐城 224000)

0 引言

急诊科是医院患者最集中、病种最多、抢救任务最重的科室，是所有急症患者入院治疗的必经之路。由于科室的特殊性，急诊科具有患者病种多、病情急，病情变化快，人流量庞大等特点，是院内不良事件的高发区域。医护人员迅速做出准确诊断并实施有效急救措施，充分体现“时间就是生命”既能缓解患者及其家属对病情的紧张情绪，又可以减少医患纠纷。急诊科医务人员不但要全面了解患者病情，还要预见性的发现患者的病情变化，及时化解患者危机，挽救生命，同时也是急诊医护人员一种良好的自我保护措施。

急症评估是根据疾病或创伤的某些重要症状、体征、和生理参数等进行加权或赋值，从而量化评价急危重病严重程度的方法[1]，急诊科医务人员则通过评分制定及时有效的治疗方案，并对病情的预后做出客观判断。目前用于急诊危重者患者的评估量表有很多，但是也存在评估指标繁多，临床运用复杂等情况，因此急诊医务人员急需能够简单有效地预警急诊危重症患者的病情严重程度及预后预测的评估工具，争取抢救时机，挽救患者的生命，同时避免安全隐患的发生。

1997年英国学者Morgan[2]等人首次提出早期预警评分(EWS评分)，发现其可以及时有效的发现危重患者，提醒医务人员加以关注此类患者，以少院内不良事件的发生。2012年英国皇家医师学会将EWS评分进行改良，制定了国家早期预警评分(NEWS评分)，作为一个可以早期判断疾病严重程度的系统，早期发现危重病人。国外大量研究表明，NEWS评分能够有效的预测患者病情严重程度[3]。2016年学者Nishijima研究发现，NEWS评分适用于16岁以上的成年患者，且对存在长期CO2潴留的患者敏感性降低[4]。N.Alam 等[5]收集了 274 例完整数据的急诊患者，记录入院时、入院1h后、转入普通病房或ICU时3 个时间点的NEWS 评分，分析与患者入院、住院时长、30 天死亡率的关系，发现所有时间点的NEWS分值与患者预后结果有显著相关，在不同的时间点测量的NEWS可以很好地预测病人的预后，并且在病人从急诊到住院期间总体监测都是有意义的。

国内学者刘荆研究发现NEWS评分评估急诊老年危重症患者死亡风险有效可行，且通过对NEWS危险度进行分级可以对患者的死亡风险进行量化、分类[6]。学者汪林通过对急诊老年创伤患者的NEWS评分和APACHEⅡ评分与患者预后关系的进行统计分析，发现NEWS评分对病情的评估结果更加快速、便捷，更适合于早期识别老年创伤危重患者，而APACHEⅡ更适用于急诊已留观患者及危重症监护患者病情的评估[1]。学者牟雪枫探讨NEWS评分与急诊病人病情分级对急诊科危重患者28天病死率预警能力的研究表明，NEWS评分对急诊科危重患者28天病死率预警能力优于急诊病人病情分级(P＜0.01)[7]。

乳酸是细胞无氧代谢的产物，是机体在保持体温和机体运动而产生热量过程中产生的废弃物。我们身体生存所需要的能量大部分来自于糖分，糖在细胞质中酵解，产生能量。这一过程中会产生水、二氧化碳和丙酮酸，丙酮酸和氢结合后生成乳酸。随着机体的新成代谢，乳酸又会被带至肝脏，进一步分解为水和二氧化碳，产生能量。因此血乳酸值可以直观的反映机体代谢情况，能够灵敏地反映危重症患者的病情变化及预后的情况[8]。大量临床研究发现血清乳酸水平与多种疾病呈正相关，随着机体组织内持续的缺氧和低灌注，导致机体高乳酸血症甚至乳酸酸中毒的形成，患者病死率将达到60%～90%[9]。国内学者张玥研究发现ROC曲线下急诊患者的血乳酸水平能够为其7日死亡率的预测提供可靠参(P＜0.05)，能够很好的指导临床分层管理策略的制定与调整[10]。急诊科有床边血气分析仪，动脉血乳酸监测方便，2分钟内可获悉检测结果，使急诊医务人员能够快速有效的评估患者的病情严重程度及预后情况，也能够简单有效地预警急诊危重症患者的病情及预后情况。

本研究通过研究急诊危重患者入院时床边动脉血乳酸水平与国家早期预警评分(NEWS)评分相关性，探讨床边快速乳酸检测在急诊危重患者病情严重程度的评估及预后情况的预测中的临床价值，及时有效的发现危重患者，提醒医务人员加以关注此类患者，提高护理质量，保证护理安全，避免安全隐患的发生。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年01月至2019年08月于盐城市第一人民医院急诊抢救室就诊的危重患者163例。

1.2 样本纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

(1)急诊抢救患者，年龄≥16周岁；(2)患者知情同意；(3)行急诊乳酸检测的患者；(4)经急诊救治后需住院的患者。

1.2.2 排除标准

(1)年龄＜16周岁患者；(2)入抢救室后拒绝处理，直接住院的患者；(3)院前死亡患者。

1.3 研究方法

选取2019年01月至2019年08月于盐城市第一人民医院急诊抢救室就诊的危重患者163例。患者入抢救室后护士A立即记录患者姓名、年龄、性别、入院时间、主要症状、既往史、生命体征并进行NEWS评分；护士B在患者入抢救室后立即连接监护仪后抽动脉血进行急诊床边血气分析并记录。收集每例患者入院时的LAC值以及NEWS评分值，按不同的乳酸结果分为3组[7]：即乳酸正常组LAC≤2.0mmol/L、轻中升高组2.0＜LAC＜4.0mmol/L和重度升高组LAC≥4.0mmol/L；按NEWS评分结果分为低危组、中危组和高危组。追踪记录患者气管插管率、ICU入住率、28天死亡率；根据是否气管插管、是否入住ICU、是否存活进行分组后，比较患者LAC水平和NEWS评分的分值。

1.4 研究工具国家早期预警评分(NEWS)评分

NEWS的评分是采用七个参数：脉博速率；呼吸速率；收缩压；体温；神经功能状态评估(AVPU 评分系统，即A是清醒、V是对声音有反应、P是对疼痛有反应、U是无反应)；血氧饱和度(SPO2)以及是否吸氧，根据每项指标的不同权重赋予0～3分，其中吸氧计2分，不吸氧则计0分，所有评分指标相加总分最高为20分。当NEWS评分为0～4分时危险分层为低危组；NEWS评分为5～6 分(或任何一项生理参数为3分)的患者则为中危组；NEWS评分≥7分时为高危组。

1.5 统计学方法

应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，两组间计量资料间的比较使用均数±标准差表示，组间比较应用独立样本t检验，并同时通过采用受试者工作特征曲线(ROC)，计算ROC曲线下面积(AUC)来检验各因子对病情评估的作用，以上均以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同转归分组患者LAC水平与NEWS评分之间的比较

2.1.1 6小时内是否行气管插管分组比较

见表1。

表1 6小时内有无气管插管患者LAC水平与NEWS评分的比较

2.2 24 小时内是否入住ICU分组比较

见表2。

表2 24小时内是否入住ICU患者LAC水平与NEWS评分的比较

2.3 328天内是否存活分组比较

见表3。

表3 28天内存活是否存活患者LAC水平与NEWS评分的比较

表4 LAC分组比较

表5 NEWS分组比较

2.4 依据患者LAC水平分组，比较患者6小时内气管插管人数、24小时ICU入住人数、28天死亡人数、NEWS评分的差异。

2.5 依据患者NEWS分值分组，比较患者6小时内气管插管人数、24小时ICU入住人数、28天死亡人数、LAC水平的差异。

2.6 LAC水平、NEWS评分预测患者转归的ROC曲线分析

患者LAC水平ROC曲线下面积为0.804，最佳截断点为3.95mmol/L，敏感度70.4%，特异性85.5%；患者NEWS评分ROC曲线下面积为0.732，最佳截断点为9.5分，敏感度73.9%，特异性77.6%。通过比较曲线下面积，面积越大，预测死亡效能越好，详见图1。

表6 LAC水平、NEWS评分预测患者28天内存活的ROC曲线分析

3 讨论

3.1 患者LAC水平以及NEWS评分与病情危重程度及预后密切相关

本研究结果显示，LAC水平越高，患者气管插管率、ICU入住率、28天内死亡率也逐步增加，同样，患者的NEWS评分值也越高。可能是因为急诊危重症患者随着体内低氧血症的加重，肺通气功能受损，发生了乳酸酸中毒和高乳酸血症。此外，肝脏、肾脏作为清除乳酸的重要器官，当其受损时，也会造成乳酸增高，从而加重病情。当患者LAC水平增高时，患者就会出现相应的体征，因此患者的NEWS评分也会随着上升。

3.2 以LAC水平分组，对患者病情的评估更可靠

本研究结果显示，患者LAC水平与NEWS评分对28天内是否存活的差异均有统计学意义(P＜0.05)，但是患者LAC水平ROC曲线下面积为0.804，大于NEWS分值ROC曲线下面积。急诊科最为一个快速反应的科室，LAC值的获取要比逐项评分更加方便，LAC水平不但可以直观的展现患者体内的病理生理变化，还有利于急诊科医护人员对患者的快速评估，及时有效的发现危重患者，提醒医务人员加以关注此类患者，提高护理质量，保证护理安全，避免安全隐患的发生。

4 结论

患者的LAC水平及NEWS评分与病情危重程度的评估及预后有着密切的相关性，是判断患者病情危重程度的评估及预后的良好指标；以LAC水平分组，对患者病情的评估更可靠。当急诊患者进入抢救室后，急诊科医护人员尽早抽取动脉血，行乳酸检测，了解患者的病情程度，及时有效的发现危重患者，更加关注此类患者，实施早期救治干预，提高护理质量，保证护理安全，避免安全隐患的发生。

图1 LAC水平、NEWS评分的ROC曲线分析