临床结合钼靶对乳腺导管内癌及浸润性导管癌诊断价值的对比研究

张天一，姜雪，邢飞，郭文斌(通信作者*)

(1.大连医科大学 研究生院，辽宁 大连 116044；2.大连医科大学附属大连市中心医院 乳腺甲状腺外二科，辽宁 大连 116033)

0 引言

乳腺癌是女性最常见的癌症，也是死亡的主要原因[1]。乳腺癌对女性的身心健康具有重大影响，在严重的情况下，甚至可能危及生命。统计数据表明，乳腺癌患者的术后复发率较高，五年生存率较低[2]，而其病因尚不完全清楚[3]，因此乳腺癌的早期诊断及早期治疗更有助于延长患者的预后，从而提高患者的生存率。钼靶X线摄影已广泛应用于乳腺癌筛查及诊断，对降低40岁以上妇女的死亡率发挥重要作用[4]。

目前应用钼靶X线摄影鉴别导管癌是否浸润方面的研究鲜见。本文拟对乳腺导管癌钼靶X线摄影征象进行分析，以期为导管内癌与浸润性导管癌的甄别提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择及一般资料

收集大连医科大学附属大连市中心医院乳腺外二科2018年10月至2019年10月收治的患者资料，符合纳入及排除标准的共252例。纳入标准：(1)初次经病理诊断为导管内癌或浸润性导管癌；(2)同一名患者研究期间双侧乳腺分别首次确诊为乳腺导管原位癌或浸润性导管癌视为2例；(3)术前曾使用大连医科大学附属大连市中心医院全数字化三维断层乳腺机摄影系统Selenia Dimensions(HOLOGIC公司)拍摄双侧乳房头足轴位(CC)和内外斜位(MLO)两个体位的钼靶X线摄影图像；(4)具有完整临床资料。排除标准：(1)病理类型为导管内癌伴其他类型癌，浸润性导管癌伴其他类型癌及导管内癌伴微浸润；(2)术前新辅助治疗史；(3)既往乳腺恶性肿瘤史。

252例患者分为：乳腺浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)组(222例)：年龄(55±12)岁，其中119例肿物位于左侧乳腺，103例肿物位于右侧乳腺，癌灶位于外上象限的有101例，位于其他象限的有48例，呈多象限分布的有73例；导管内癌患者(ductal carcinoma in situ，DCIS)组(30例)：年龄(53±11)岁，其中17例肿物位于左侧乳腺，13例肿物位于右侧乳腺，癌灶位于外上象限的有10例，位于其他象限的有4例，呈多象限分布的有16例。两组患者年龄相仿(t=0.90，P=0.370)，癌灶位置及所在象限无明显差异(P＞0.05)，即两组患者基本资料无统计学差异，具有可比性。

1.2 钼靶图像分析方法

钼靶X线摄影检测结果经过至少2位放射科副主任医师以上专业医师采用双盲法阅片。参照2019年中国抗癌协会的BI-RADS分类标准[4]对乳腺肿物的影像学表现进行描述，重点记录钙化灶特点及肿物的大小、形态、边缘、密度。意见不一致时，由第三位专家参与阅片，最后由三人讨论后统一意见。

1.3 统计分析方法

使用SPSS 25.0对数据进行统计分析，使用χ2检验证组间构成比是否具有差异(P＜0.05为差异具有统计学意义)。

2 结果

2.1 临床病史特点

如表1所示，两组患者入院首诊主诉有显著差异(χ2=23.08，P＜0.01)，IDC组患者因无意中自检触及肿物或发现乳头溢液等临床症状来院就诊的占61.3%，明显高于 DCIS组的40.0%(χ2=4.93，P=0.026)。IDC组患者肿物可触及的占65.3%，明显高于DCIS组的20.0%(χ2=22.60，P＜0.01)，病理证实的淋巴结转移概率也高于DICS组的3.3%(χ2=14.36，P＜0.01)。

表1 252例患者病史特点 [N(%)]

2.2 钼靶X线摄影肿物特点

IDC组在钼靶X线摄影下有188例(84.6%，188/222)可见肿物，DCIS组则为15例(50.0%，15/30)(χ2=20.30，P＜0.01)。如表2所示，对两组患者钼靶X线摄影可观察到的肿物特点进行对比分析，IDC组肿物边缘不规整的比例高于DCIS组(88.8% vs66.7%，χ2=4.29，P=0.038)；IDC组肿物形态多不规则，而DCIS组肿物形态多规则(χ2=17.27，P＜0.01)(如图1，2所示)。

表2 钼靶X线摄影肿物特点[N(%)]

Figure 1. AFigure1. B

Figure2. AFigure2. B

2.3 钼靶X线摄影钙化灶特点

IDC组钼靶X线摄影下钙化灶的检出率为60.3%(134/222)，DCIS则 为80.0%(24/30)，(χ2=4.36，P=0.037)。如 表3所 示，DCIS组微钙化灶比IDC组更常见(41.0% vs79.2%，χ2=11.88，P=0.001)。IDC组钙化灶与肿物同时存在的有107例(79.8%，107/134)，DCIS组则为12例(50.0%，12/24)，有显著差异(χ2=9.76，P=0.002)。两组钙化灶的分布无显著差异(P＞0.05)。

表3 钼靶X线摄影钙化灶特点[N(%)]

3 讨论

乳腺癌是临床中女性最常见的恶性肿瘤之一，在一系列内部和外部风险因素——包括社会经济状况、环境污染情况、饮食习惯、饮食质量、月经初潮年龄、妊娠年龄，母乳喂养时间、绝经时间等因素的影响下，其发病率呈逐年上升趋势[5]，在很多国家其死亡率也在上升[6]，引起了新的社会挑战。尽管针对乳腺癌治疗策略的研究已取得了重要的进步，但最根本的控制策略还是针对该疾病的早期发现。

目前针对乳腺癌的早期筛查和诊断方式有很多，相比于超声及MRI检查，钼靶X线摄影对各种类型乳腺癌的诊断率均很高，包括IDC及DCIS[7,8]，且在病灶钙化显示方面敏感度更高，也更经济[9]。乳腺穿刺活检技术虽可明确病理诊断，但其对操作者要求高，操作前必须详细了解肿瘤情况且具备熟练的操作技术，尤其当肿物过小时，即使在其他设备引导下仍容易得到假阴性结果[10]，相比之下钼靶X线摄影检查更方便、快捷，使用率更高，且相对无创。

DCIS是非浸润性的恶性乳腺疾病，目前通常被认为是IDC的前驱病变，但并非所有的DCIS均可演变成IDC，因此目前乳腺DCIS的治疗存在很多争议，故于术前通过影像学对二者进行有效的鉴别具有一定的临床意义。本研究回顾性分析乳腺DCIS与IDC的钼靶X线摄影表现及其他临床特点，通过对比，为二者的甄别提供一定的依据。

本研究发现，DCIS患者因定期体检发现乳腺异常而就诊的比例明显高于IDC患者，后者常因无意中触及肿物、发现乳头溢液或乳腺皮肤局部改变而就诊，差异具有统计学意义(P＜0.05)。加之对触诊结果进行统计分析可知，IDC肿物可触及的比例明显高于DCIS，差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示若定期体检或筛查得到普及，更多患者可能早期发现乳腺异常，一旦出现明显临床症状或已可触及，病灶大多已不再局限于导管内。

因乳腺IDC与DCIS在病理上的相关性，二者钼靶X线摄影特点有一定相似性，但也有很大差别。本研究发现，乳腺DCIS钼靶X线摄影肿物检出率明显低于IDC(84.6% vs 50.0%)，这可能与导管内的肿物未形成或肿物过小有关，可能仅发生了局部组织结构的紊乱。导管内肿物相比于浸润性肿物在钼靶X线摄影下边缘更清晰，形态更规则，这与DCIS和IDC的病理改变有关，DCIS的癌细胞恶性生长局限于乳腺导管上皮细胞，未突破基底膜细胞，而IDC癌的癌细胞浸润乳腺导管全层并存在于周围基质中，因此表现出毛刺、分叶等不规则特征。二者通过钼靶X线摄影检出的肿物的大小和密度则无明显差异。

钼靶X线摄影对钙化灶的识别具有明显优势。通过本研究的对比分析发现，相比于IDC，DCIS患者钙化灶的检出率更高，尤其微钙化灶的存在(79.2% vs41.0%)，是鉴别导管内癌与浸润性导管癌的关键。这可能与乳腺组织的异常代谢、肿瘤细胞的代谢及坏死程度有关。DCIS多见散在钙化及局限性成簇分布钙化，而IDC多见散在大钙化及弥漫性分布钙化，但钙化灶的分布差异不具有统计学意义，对二者病理分型的提示意义较小。当钙化灶与肿物同时存在时，则常提示IDC。

早期诊断乳腺DCIS后，死于乳腺癌的风险较低，20年死亡率总体为3.3%[11]，明显低于IDC[12]。DCIS与IDC共存的患者5年DFS和OS亦明显优于单纯IDC患者[13]。据报道，约20-50%未经治疗的乳腺DCIS可能会发展成IDC[14]，但仍有50%的DCIS永远不会发展为IDC[15]。鉴于DCIS的预后明显优于IDC，随着乳腺原位癌的检出率大大提高，现有的针对DCIS的治疗措施存在过度的可能，尚需更多研究证实。但根据钼靶X线摄影显示的是否有肿物、肿物的边缘、形态、是否存在微钙化等征象，结合其他临床特点，如首诊主诉及查体等，有助于早期分辨出IDC与DCIS，这意味着许多女性可以避免一些不必要的、具有潜在副作用的治疗，有利于为原位癌患者制定更优化的治疗方案，进一步提高诊疗水平。

本研究也存在不足，首先，钼靶X线摄影的拍摄技术、投照部位、读片技术等会直接影响对同一患者检查结果的判读，且肿物会因被相邻腺体遮挡而难以完整显像、难以判断其边界、密度等特点。其次，DCIS组患者相对于IDC组样本量较少，可能存在偏倚。