奥氮平联合舍曲林对抑郁症患者皮肤交感反应的影响

邓惠慧 宁晓明 康成 高庆春

抑郁症可发生于各个年龄段的人群身上,其发病率的逐渐升高,给社会及家庭带来严重经济负担［1］。临床上抑郁症患者常常存在各种自主神经功能障碍的表现［2,3］。国外有研究［4］也指出自主神经功能紊乱可增高抑郁的易感性。皮肤交感反应(sympathetic skin response,SSR)反映自主神经功能障碍的客观检查,是作为临床观察的高敏指标。国内临床研究表明奥氮平联合舍曲林能有效缓解抑郁症患者的症状,而目前国内外针对抗抑郁药物对抑郁症患者自主神经功能的研究较少,因此本研究采用奥氮平联合舍曲林治疗抑郁症,通过观察SSR 的治疗前后的变化评价治疗前后患者自主神经功能的变化,取得满意的临床疗效,现总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年7 月～2020 年6 月在本院神经内科门诊及住院第一次诊断为抑郁症的患者60 例,其中女33 例,男27 例。纳入标准：符合中国精神疾病防治指南［5］的抑郁症诊断标准；年龄18～60 岁,性别不限；2 周内未服用过单胺氧化酶抑制剂的患者；患者均同意本次研究并签署知情同意书；⑤本研究经广东医科大学附属第三医院伦理委员会批准。排除标准：双相情感障碍等伴有其他精神障碍疾病；合并神经系统、心血管系统器质性疾病或其他躯体疾病；近2 周内使用可能影响自主神经功能的药物；依从性差,不配合随访；出现严重并发症或者对研究药物过敏的患者。以抑郁严重程度、病程、性别作为重要影响因素,按最小不平衡指数法将患者分为联合组与舍曲林组,各30 例。选取同期在本院门诊的健康志愿者共30 例为对照组。联合组：女17 例,男13 例；年龄(37.2±11.5)岁,病程0.5～96.0 个月,中位病程7 个月；受教育程度(11.3±3.1)年；HAMD 评分为(26.3±4.4)分。舍曲林组：女16 例,男14 例；年龄(38.3±12.1)岁；病程0.6～94.0 个月,中位病程6 个月；受教育程度(10.5±2.2)年；HAMD 评分为(25.6±4.2)分。对照组：女18 例,男12 例；年龄(36.6±11.2)岁；受教育程度(11.8±3.5)年。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 舍曲林组：采用盐酸舍曲林片(商品名：左洛复,辉瑞制药有限公司,国药准字H10980141)治疗,50 mg/次,根据临床症状和患者的不良反应调整剂量为100～150 mg,晨起顿服,1 次/d,连续治疗4 周。联合组：在舍曲林组的基础上睡前口服奥氮平片(商品名：再普乐,Lilly del Caribe.inc,注册证号H20160497)1.25 mg,根据病情逐渐调整剂量为1.25～5 mg,1 次/d,连续治疗4 周。对照组不做任何治疗。两治疗组在治疗前和治疗后4 周进行肝肾功能、血糖和血常规以及心电图检查,并观察其临床疗效和有无不良反应的发生。

1.3 观察指标及判定标准 比较两治疗组临床疗效,治疗后4 周通过HAMD24 项评分法［6］对两治疗组进行疗效评定,根据HAMD 减分率来评价疗效,判定标准：痊愈：HAMD 减分率≥75%；显效：HAMD 减分率50%～74%；好转：HAMD 减分率25%～49%；无效：HAMD 减分率<25%。总有效率=(痊愈+显效+好转)/总例数×100%。比较两治疗组治疗前及治疗4 周后的HAMD 评分。③比较SSR 潜伏期和波幅,于治疗前、治疗后第4 周末对舍曲林组和联合组进行SSR 检测,健康对照组仅测定1 次。采用丹麦维迪Keypoint 肌电图/诱发电位仪进行检测,刺激电极选用1 对10 mm盘状银合金表面电极,实验室保持环境安静且室温在22～26℃,使受试者安静放松的仰卧,皮温保持在32～36℃,手掌或脚掌的掌心为记录电极的放置处,参考电极置于手背及足背,右腕部正中神经处为刺激电极放置的位置,刺激强度10～30 mA,时程0.1～0.2 ms,刺激间隔>60 s。③比较两治疗组不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两治疗组临床疗效比较 联合组治疗总有效率高于舍曲林组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 舍曲林组和联合组临床疗效比较(n,%)

2.2 两治疗组治疗前后HAMD 评分比较 治疗前,两组患者的HAMD 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后,两组患者的HAMD 评分均低于本组治疗前,且联合组低于舍曲林组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 三组SSR 潜伏期和波幅比较 治疗前舍曲林组和联合组未引出波形的SSR 各有1 例,剩余能够准确记录明确波形的舍曲林组和联合组SSR 的起始波潜伏期均明显长于对照组,而波幅均明显低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。治疗后舍曲林组和联合组的SSR 均能引出,但SSR 的起始波潜伏期仍长于对照组,而波幅仍低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。舍曲林组和联合组治疗前SSR 的起始波潜伏期与波幅比较,差异无统计学意义(P>0.05)。舍曲林组和联合组治疗后SSR 的起始波潜伏期均短于本组治疗前,波幅均高于本组治疗前；治疗后联合组SSR 的起始波潜伏期显著短于舍曲林组,波幅显著高于舍曲林组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 舍曲林组和联合组治疗前后HAMD 评分比较(,分)

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；与舍曲林组治疗后比较,bP<0.05

表3 三组SSR 潜伏期和波幅比较()

表3 三组SSR 潜伏期和波幅比较()

注：与对照组比较,aP<0.05；与本组治疗前比较,bP<0.05；与舍曲林组治疗后比较,cP<0.05

2.4 舍曲林组和联合组不良反应发生情况比较 联合组发生轻度头晕1 例、肝功能异常1 例和胃肠道反应1 例,不良反应发生率为10.00%；舍曲林组发生轻度头晕2 例、肝功能异常1 例和胃肠道反应1 例,不良反应发生率为13.33%。舍曲林组和联合组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

作为检测交感神经节后C 类纤维功能的检查,SSR记录了脑与脊髓参与的皮肤催汗反射的表皮电压改变过程,其中波幅的高低提示交感神经节后纤维与汗腺的兴奋程度,而催汗冲动在反射弧中传导时程则体现在潜伏期的长短上。抑郁症患者常常主诉有多汗、性功能障碍、尿频、便秘等自主神经功能紊乱的症状,目前国内针对抑郁症患者皮肤交感反应的研究不多,本研究结果提示抑郁症患者的SSR 潜伏期延长、波幅下降与HAMD 评分相关,与既往国内相关研究［7］结果一致,进一步验证了抑郁症患者均存在不同程度的自主神经功能紊乱。

目前国内关于抗抑郁药对SSR 的研究不多,其中有相关实验［8］提出抗抑郁药西酞普兰和文拉法辛能缩短SSR 潜伏期、提高波幅,改善患者的自主神经功能,且文拉法辛的效果优于西酞普兰。而近期也有研究［9］比较了米氮平和氟西汀对抑郁症患者SSR 的影响效果。同时作为SSRⅠ类抗抑郁药的代表之一的舍曲林也被应用到抑郁症的治疗当中,该类药主要通过选择性抑制5-羟色胺再摄取,使得突触间5-羟色胺的浓度得以提高,从而起到抗抑郁作用,但因其起效慢、镇静作用较差的特点也限制了该药在临床上的推广度。而国内的临床研究［10］指出具有多巴胺、5-羟色胺受体拮抗作用的奥氮平,有着安全性高、起效快的特点,既可以协同增强舍曲林的抗抑郁作用,亦可弥补舍曲林起效相对缓慢的缺点,从而减少药物不良反应,提高患者治疗效果和依从性。本研究通过奥氮平联合舍曲林治疗抑郁症,观察对比临床疗效及对SSR 的影响,研究结果表明奥氮平联合舍曲林治疗抑郁症较单用舍曲林具有更好的临床疗效,这与国内其他类似的研究结果一致。而三组SSR 潜伏期和波幅比较也指出联合使用奥氮平和舍曲林可更加有效改善患者的自主神经功能,从而更好地提高其生活质量。在实验中,也观察到SSR 的变化较临床症状的改善滞后,这可能是因为脑内相关递质总体水平的提高和各种递质间平衡的重建需要一个缓慢的修复过程,患者的大脑皮层功能在短时间内难以恢复,这也提示抑郁症是一个需要长时间治疗的疾病。Marcus 等［11］的实验也认为成功的抗抑郁治疗后,仍有可能残留部分神经电生理学效应不能完全恢复,提示至少有一定比例的自主神经症状与抑郁症的症状和病情严重程度无关。国外有研究［12］还指出在缓解后的抑郁症患者中,与舍曲林加安慰剂相比,继续使用舍曲林联合奥氮平可降低36 周内复发风险,这进一步提示联合使用奥氮平和舍曲林的疗程更长,潜在的获益更大,但增加的疗程长短、安全性仍需更多大样本、较长时间的随机对照研究才能为该结论提供更多可靠的依据。

SSR 作为一种被量化的电生理检查手段,简单易行,无创伤、价格低廉,在抑郁症中有较高的敏感性,有助于观察抑郁症的治疗效果,因此可广泛应用于抑郁患者的自主神经功能测定当中。本研究的结果进一步证明奥氮平联合舍曲林治疗抑郁症临床效果显著,且对患者自主神经功能的改善作用优于单用舍曲林治疗,对既往的临床疗效结论进行了更好的验证和补充,也为抑郁症的治疗方案的选择和预后评估做出更加充分的理论依据。