挪威爆炸事件医疗救援指挥决策与思考

桂 婧，尹俊道，朱思剑，胡鹏伟，吴 昊，赵 哲，刘晓荣

作者单位：200433 上海，海军军医大学卫生勤务学系

指挥员是应急响应行动中的管理人员,其主要任务是在行动中做出决策[1]。 2011 年7 月22 日下午，一名犯罪分子在挪威奥斯陆政府区引爆一枚汽车炸弹，而后在于特岛青年团活动现场实施连环射击， 两次事件至少造成近90人死亡。事故医疗救援响应行动中，急救车指挥员调遣、分配、发放资源，合理配置就近医疗资源做出关键决策；医疗指挥员后送伤员至各就近医院，期间协助急救车指挥员决策，起到执行和监督作用。据统计，在此次医疗救援响应行动中，急救车指挥员的大多数关键决策发生在行动响应的最初30 min[1]。 在实际救援中，指挥员通常在时间压力、高风险等不确定动态环境下做出关键决策。有经验的指挥员会根据熟悉场景中重要线索的认知做出快速反应，反复做出态势评估并对事件后续发展调整策略。笔者将探讨事件中急救车指挥员与医疗指挥员在应急响应阶段如何发挥各自作用，阐述两者区别；并通过划分应急响应行动时间线来分析态势评估、不确定因素如何影响决策部署。 最后将对态势感知、不确定因素、关键决策之间的内在联系展开分析，以探索医疗救援指挥决策部署的重要影响因素和指挥员如何快速有效做出关键决策的方法。

1 事件回顾性分析

1.1 数据采集 调度中心、各级指挥员、事故现场救援人员通过无线电通讯，此次事件的音频通讯资料由相关机构留存。 挪威奥斯陆地区伦理委员会文件（2012/1673/REK）规定：当单个患者转运时，音频文件中未涉及患者个人和临床信息时，医疗方想要使用该文件时无需经过涉事患者同意。 但由于此次行动相关资料包含患者隐私，故需要奥斯陆大学医院伦理委员会对于此次事件响应是否可以开展访谈做出判断。 经伦理委员会授权后，研究者方可调取有关资料。 研究者从音频文件中找到当事人信息，并通过电子邮件联系急救车指挥员、指挥员助理、事故现场充当副指挥员的4 名医师以及两名调度中心工作人员，将其定为研究对象。所有研究对象均接受邀请并回复书面同意书。

1.2 方法 研究通过与事件当事人展开访谈，应用关键决策法对于事件进行全面分析。访谈大纲围绕无线电通讯记录内容展开。 2013 年5~6 月在研究者或受访者的工作地开展8 次半结构式访谈， 无第三方参与。 主要方式为：（1）建立确定时间线；（2）深化决策流程的认识；（3）做出情况假设，探究研究主题。 该访谈持续90 min，全程录音并作书面记录。 此次访谈中研究者收集到事故现场简要记录，但未收集人口统计学资料。 每名研究对象只参与1 次访谈，不允许研究对象对于调查结果或者记录内容进行评论与纠正。

2 访谈内容

2.1 急救车指挥员与医疗指挥员关系 研究者通过访谈了解到救护车指挥员和医疗指挥员均认为其指挥定位不清晰，并对如何最好发挥作用表示困惑，这在响应早期占主导地位。实际上，两者角色定位存在很大差异。急救车指挥员1 w 7 d 24 h 全时待命，其日常工作就是受领急救任务，在日常无数次的小型事件如交通事故、建筑物起火以及联合演练中，急救车指挥员与消防专业人员、警察之间协同合作、密切配合，建立良好的合作关系。而在这些事件中，大部分情况下医疗指挥员并未发挥作用。自2011 年以来，奥斯陆地区每周派遣1 辆载人（医生）医疗响应车和两个直升机分队用于应急救援响应调度。这类医生的职责类似于大型事件中医疗指挥员，但由于实际应用少，主要作为后备力量储备。急救车指挥员、调度中心人员、现场救护人员，三者之间属于上下级指挥关系，但决策实施中急救车指挥员需与二者协同配合。

2.2 特殊线索的态势分析 信息是指挥的第一要素，是指挥活动的前提条件。 信息主导指挥的全过程，影响指挥效果，指挥活动的第一环节就是掌握信息[9]。态势分析是基于人体感官信号，例如听觉、嗅觉甚至是味觉做出的。人常在无意识的情况下将这些信号与已有经验相比较。态势分析（表1）始于指挥员对于特定事件中特殊信号的捕捉，通过事件时间轴，按发展划分不同阶段的态势感知以及态势感知如何变化。可见在大规模伤亡事件中指挥员个人经验产生的影响极其深远，指挥员对于大规模伤亡事件的已有经验有助于其对环境的感知[1]。事故地域发生的巨大声响，附近地域发生的骚动、巨大浓烟等这类特殊线索，可帮助急救车指挥员在接收到调度中心的电话前掌握事故有关信息，并能第一时间向上级汇报爆炸情况。 此次事件中较为突出的线索信息就是大火中散发的浓烟。应急响应是一个动态过程，事件发展随时间而变化；在爆炸中，大多数人员在爆炸瞬间受到伤害，事故现场伤员数量会因为伤员后送至医疗机构而减少。 一定数量的可利用资源的建立，会使得伤员数量继续减少。

表1 态势分析的线索

2.3 事故发展阶段的不确定因素 在事故救援中，事件中的不确定因素影响急救车指挥员关键决策的实施。事故现场的急救车指挥员很难对事件全貌有快速且清晰的认识，也无法清楚了解决策实施后产生何种结果。 不确定因素的大小和重要性随着时间变化。 事故发生后，大量民众致电调度中心，致电者会提供相互矛盾的信息，进而导致指挥员无法及时准确掌握爆炸地位置，此时爆炸地点首先成为不确定因素。爆炸地的准确位置需等到急救车和医疗指挥员抵达事故现场后才能明确， 此时进入初期响应阶段。 在响应早期，伤病员数量和其伤势是帮助急救车指挥员明确救护车数量的重要信息，但在急救车机动阶段急救车指挥员无法确切掌握这类信息，此时不确定因素再次出现。指挥员对于事故影响区域建筑物的损毁程度的不确定性会影响其对事故地域边界界定。边界的清晰确立可帮助急救车指挥员合理分配资源。 在事故发展阶段，可供急救车指挥员利用的资源数量显著提升， 新伤员数量减少，而指挥员需要等到事件发展阶段结束后，才能获得此次事件中伤亡和受伤人员清晰、详尽的信息。 指挥员的个人安危作为应急响应的另一重要不确定因素影响持续事件响应各个阶段。

2.4 事故现场的关键决策 救护车指挥员接受调度中心指令后，调度派遣所有就近可用救护车至事故确切发生地。 依据救援现场情况，指挥员凭借个人经验做出迅速决断，将可利用的资源调往现地域并且开始处置伤病员。 因参与救援的单位多且涉及专业面广，救援过程中可能出现信息繁杂，有效信息无法及时公布和传递的情况。因此，建议事故救援中应及时设立隶属于现场救援联合指挥部的情报中心， 以便各单位获得的救援情报及时实现共享，有利于救援行动更加高效、准确地进行[5]。

救护车指挥员依照调度中心指令询问附近医院后送情况，急救车指挥员、医疗指挥员同时到达事故地域。在应急响应第二阶段建立救治区域后，救护车指挥员能够更好地进驻受影响最严重的建筑物中；医疗指挥员与创伤中心急诊科进行联系，并了解前往最近医院的路况、该院急症手术实时进展。突发公共事件常使大批受害者集中涌向医院，此时急诊科作为灾害救治的中心环节，应利用信息手段提供一个快速的导航界面，使医务人员从信息系统中及时了解到人力流、物流、伤员流、运力流的实时状况，从而及时、合理地分派医护力量、运力使用、资源分派[2]，基于上述信息，指挥员便可向各家医院后送伤员。 为了避免信号干扰，载有患者的救护车使用第二种频道与调度中心沟通患者信息。事件发生78 min 后，救护车指挥员认为已达到资源饱和阶段，指导调度中心通过第三种频道派遣物资发放小组，经联合指挥组协商，急救车指挥员决定发放后留资源。

2.5 决策- 不确定因素- 态势分析在应急响应阶段的综合应用 急救车指挥员的大量重要决策需要通过态势分析建立。 正如上文讨论的，指挥员依据（个人）经验对重要的线索进行评估，并在其基础上建立态势感知。 由于事件的动态性发展可将响应阶段分为几个阶段，事件的不同阶段都有突出特征可供辨认。对于研究者来说将应急响应按阶段划分，是一种便捷有效的分析方法（表2），其主要目的是帮助指挥员建立态势评估。

指挥员掌控地域范围内的情况以及与其他人员的沟通会受到事故地域大小和障碍物（主要是建筑物）的影响，即这些不确定因素影响指挥员做出重要决策。这就需要配备环境侦察组作为区域副指挥员，将区域细分、工作细化，保证该小组人员掌握各自可控区域。调度中心负责指挥环境侦察组，这是为了避免急救车指挥员受到物理环境的影响，帮助指挥员降低不确定性。 绝大多数不确定因素是不能通过决策减少的[1]，指挥员根据关键线索做出态势分析将不确定因素降到最低，在特定情况下做出最佳选择继而触发关键决策。

表2 应急响应各阶段划分

应急响应早期的不确定因素包含爆炸地点的位置、事故发生程度、第一批资源发放时间和在事故现场伤亡人数不确定的情况下何时开展救治等。有经验的急救车指挥员可凭个人经验使大量有效资源在足够短的时间内调拨到位。缺乏经验的指挥员可能会选择更加谨慎的方法以确保全面控制现场，如在救护车抵达事故地域前不让其他保障车辆进驻。在这种情况下，有经验的指挥员会处理好，由于各类资源的进驻带来的不确定性，保障人员安全就需要指挥员安置处理好各类资源，以保护他们免受二次爆炸或楼房倒塌带来的危险。更为稳妥的方法是等到警方和消防专业人员全面排查完后再让各类资源进驻。

态势分析是决策部署的基础，不确定因素影响决策。3种因素相互影响，相互依存。 指挥员作为突发事件应急救援中的关键决策者， 需要在短时间内做出大量重要决策。利用自身工作经验分析事故现场态势，逐步降低不确定因素继而做出关键决策。

3 讨论

突发事件发生后，事故发生地及其周边区域的医疗救援保障能力大小是后续紧急医学救援成功与否的决定性力量。特别是在医疗救援体系相对完整且健全的经济发达地区，如果医疗卫生机构未受到突发事件的破坏，在应对创伤为主的救援群体时，高效的区域一体联动的紧急医学救援体系充分整合利用区域内现有的医疗资源，可在短时间内迅速提高卫生应急救援的能力[6]。 建立高效的区域一体联动紧急医学体系，需要各级医疗机构制定科学化应急救援预案、强化信息化应急响应系统建设、建立常态化合作机制。

3.1 加强信息化应急响应系统建设 大规模群体性事故中，掌握事故全貌需要一定的时间，等到了解全貌再进行事故救援势必会耽误后续医疗救治。因此在突发事件发生时，短时间产生批量伤病员的紧急状况下，运用信息手段启动应急预案、运行急救机制，优化诊治与抢救流程，为调动医学救援资源、高效支援急诊提供应急组织指挥决策参考，以进一步提高应急医学救援能力[4]。建立各级医疗机构网上通讯指挥平台，一旦遇有紧急突发事件，指挥人员可以登录平台及时发布有关信息， 供各级医疗机构查阅；设立紧急医疗事件响应警报，根据事件规模，通知各级医疗机构指挥人员， 确保其在短时间内获取事故有关信息。信息报告及时、指挥调度有力、现场规范处置与分类转运相结合、院前院内衔接顺畅，救治有序高效，使危重伤员优先得到处置，是提升院内救治成功率的重要保障[7]。同时在事故救援过程中一方面应及时发布正确可靠的消息稳定群众情绪，另一方面应重视群众的心理损伤程度，及时安排专业心理辅导人员对恐慌群众进行心理疏导，防止恐慌情绪的扩散[5]。

3.2 制定科学有效的应急救援预案 针对不同情况完善各类演习方案，特别是在人员抽组、人员收拢、紧急出动、物资准备方面方案要实，完善配套建设，解决瓶颈问题（如人员居住分散、通信联络无保证、设备老旧），确实做到有案可依、依案可行、依案而行，并定期组织针对性训练[3]。根据日常训练中发现的实际问题及时修改预案，确保定期对预案内容进行更新升级，避免一案多用、千篇一律。

3.3 建立多部门联合应急救援机制 突发事件这种大规模群体性事故救援，在短时间内仅依靠单个单位或部门来抢救大批量伤员是不可能的，必须通过科学合理的统筹协调，各医院、各部门、多学科、跨专业共同救治。这也正是灾难救援医学的特点和精髓所在[8]。 定期开展多部门联合应急演练，以训促练，在日常演练中加强各部门间协同指挥能力，培养部门间配合能力，集各部门之力形成合力，切实提高指挥部门应急应对能力。