雷火灸联合独活寄生汤对膝骨关节炎患者膝关节功能、疼痛及血清炎症因子的影响

田爱平， 匙磊， 宋秋梅， 吕会超， 迟明春

（1.乐亭县医院，河北乐亭 063600；2.安国市医院，河北安国 071200）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是临床上常见的骨关节退行性病变，临床表现为膝关节疼痛及活动受限，病理特征为关节软骨的变性、破坏及骨质增生。随着我国老年人口数量的增加，近年来膝骨关节炎发病率呈上升趋势[1]。有数据显示，膝骨关节炎在超过60 岁的人群中女性发病率约为18%，男性发病率为9.6%[2]。膝骨关节炎的失治与误治，往往会导致膝关节的畸形，有报道[3]显示，该病的致残率高达53%，严重影响了患者的工作和生活。目前，西医对膝骨关节炎的治疗主要有理疗、非甾体类消炎止痛药、氨基葡萄糖、关节腔注射药物及臭氧治疗。现代研究[4]显示，口服氨基葡萄糖联合关节腔注射玻璃酸钠可以明显地改善膝骨关节炎患者膝关节的疼痛症状，改善膝关节功能。研究[5-6]显示，雷火灸、独活寄生汤可以明显改善膝骨关节炎患者疼痛及活动受限的症状，无不良反应，复发率低。本研究采用雷火灸联合独活寄生汤治疗膝骨关节炎，在临床应用中取得了较好的效果，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2018 年10 月至2019 年12 月乐亭县医院病房及门诊收治的94 例明确诊断为膝骨关节炎的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各47 例。本研究符合医学伦理学要求并获医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

膝关节骨性关节炎诊断参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》[7]制定：①反复膝关节疼痛（近1个月内）；②X线片（站立位或负重位）示关节间隙变窄、关节边缘骨赘形成、软骨下骨硬化或囊性变；③晨僵，持续时间＜30 min；④膝关节活动后存在骨摩擦音和弹响。依据Kellgren-Lawrence分级分为0期～Ⅳ期共5个等级。0期：X线表现基本正常；Ⅰ期：关节间隙正常，但是有骨质增生性骨赘；Ⅱ期：关节间隙轻微狭窄，骨赘明显；Ⅲ期：关节间隙明显狭窄以及多发性骨赘、软骨下骨硬化、象牙化；Ⅳ期：在Ⅲ期出现关节间隙严重狭窄或消失，出现骨囊肿、关节内游离体。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]中有关骨性关节炎脾肾亏虚、湿注关节证进行诊断。主症：膝关节疼痛，胫软膝酸；次症：活动不利，头晕耳鸣，失眠健忘，舌质红、苔腻，脉弦。

1.3 纳入标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准；②Kellgren-Lawrence 分级：0 期～Ⅲ期；③年龄在40～70 岁之间；④近2 周内未使用过非甾体止痛药、关节腔药物注射及针灸治疗者；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①膝关节骨性关节炎Kellgren-Lawrence Ⅳ期的患者；②合并有肝、肾、代谢系统等严重原发性疾病的患者；③合并有精神疾病，皮肤过敏性疾病的患者；④其他膝关节疼痛性疾病或影响下肢功能疾病的患者；⑤妊娠期或哺乳期妇女。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

给予氨基葡萄糖口服配合关节腔注射药物进行治疗。盐酸氨基葡萄糖胶囊（香港澳美制药厂，批准文号：HC20140007），每次750 mg，每日2 次。关节腔药物注射。药物：玻璃酸钠注射液（山东博士伦福瑞达制药有限公司，批准文号：国药准字H10960136，规格：25 mg/支）；曲安奈德注射液（昆明积大制药股份有限公司，批准文号：国药准字H53021604，规格：40 mg/支）；盐酸利多卡因注射液（山东华鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37022147，规格：0.1 g/支）。操作：患者取坐位，屈膝，小腿自然下垂，使膝关节放松。以2.5%的碘酒消毒，75%的乙醇脱碘，铺无菌巾，取髌骨下方内侧或外侧为穿刺点。采用5 mL 注射器抽取盐酸利多卡因注射液进行表面麻醉，用5 mL 注射器刺入关节腔，刺入关节腔时有突破感，注药无阻力。先注入曲安奈德注射液1 mL，然后，更换针管注射玻璃酸钠注射液2 mL，每周1次。连续治疗5周。

1.5.2 治疗组

在对照组治疗的基础上，给予雷火灸联合独活寄生汤口服治疗。雷火灸选穴：下巨虚、条口、梁丘、髀关、膝阳关、照海。操作：患者取仰卧位，行雷火灸治疗。点燃灸条（重庆市渝中区赵氏雷火灸传统医药研究所，规格：25 g/支，药物成分：艾绒、乳香、羌活、穿山甲、人工麝香、木香、茵陈蒿、干姜、沉香、柏树茎）一端，并固定于雷火灸盒内，使其距离皮肤为2～3 cm，将雷火灸对准相应穴位，每穴施灸10～15 min，以患者局部皮肤发红、有温热感为度，一穴灸完换下一穴位，直至穴位全部完成。每日1 次，每周治疗5 次。连续治疗5 周。独活寄生汤药物组成：独活15 g，桑寄生10 g，杜仲10 g，怀牛膝10 g，细辛3 g，秦艽10 g，茯苓10 g，桂枝10 g，防风10 g，川芎10 g，党参10 g，熟地黄10 g，当归10 g，白芍10 g，炙甘草10 g。中药材均为乐亭县医院中药房提供，将上述药物1 剂加水500 mL 煎取后，得150 mL 药液，独活寄生汤由该医院中药制剂室药师根据药物制剂流程统一进行制备。独活寄生汤，口服，每日2次，早、晚饭后温服。连续治疗5周。

1.5.3 常规处理

2组患者均接受健康宣教及护理，包括患者的健康教育、自我训练、有氧操、关节活动度训练、肌力训练、膝内翻的楔行鞋垫、职业治疗及关节保护等。

1.6 观察指标

1.6.1 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and Mc-Master Osteoarthritis Index，WOMAC）评分

观察2组患者治疗前后膝骨关节炎病情康复情况，采用WOMAC 进行评价[9]。该量表包括3 个方面：疼痛（5 项）、僵硬度（2 项）、日常活动困难度（17项），得分范围分别为，疼痛0 ～500分、僵硬度0 ～200 分、日常活动困难度0 ～1 700分，总分0 ～2 400分，得分越高表示病情越严重。

1.6.2 关节活动范围（ROM）

采用关节ROM来判定关节活动障碍的程度[10]。观察2 组患者治疗前后膝关节的主动屈膝活动范围，膝关节屈曲的主动关节活动度范围为0°～130°，范围区间越小表明活动障碍程度越严重。

1.6.3 Lysholm膝关节评分

观察2 组患者治疗前后Lysholm 膝关节量表评分[11]的变化情况。该量表包括跛行，支撑，交锁，疼痛，不稳定性，肿胀，上楼梯，下蹲共8 个项目。项目分值范围为0～100 分，分数越高表示膝关节功能越好。

1.6.4 血清白细胞介素1β（interleukin 1β，IL-1β）及肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）水平

检测2 组患者治疗前后血清IL-1β、TNF-α 的变化情况。患者分别于治疗前后空腹抽取肘静脉血，采用离心机以1 500 r/min离心10 min。采用酶联免疫吸附（ELISA）法检测血清IL-1β 及TNF-α 的水平，试剂盒均由上海纪宁实业有限公司提供。

1.7 统计方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者基线资料比较

治疗组47例患者中，男19例，女28例；年龄42 ～64 岁，平均（56.50 ± 5.27）岁；病程最短4 个月，最长26 个月，平均（12.36±2.19）个月。对照组47 例患者中，男20 例，女27 例；年龄43 ～66 岁，平均（55.66 ± 5.89）岁；病程最短6 个月，最长27 个月，平均（11.38 ± 1.90）个月。2 组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2 组患者失访情况比较

研究过程中，治疗组剔除1例、脱落1例，对照组剔除1例、脱落2例。最终治疗组45例、对照组44例纳入疗效统计。

2.3 2 组患者治疗前后WOMAC指数评分比较

表1 结果显示：治疗前，2 组患者WOMAC 指数评分（包括疼痛、僵硬度和日常活动困难度方面）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的WOMAC 指数评分均明显改善（P＜0.05），且治疗组在改善WOMAC 指数评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组膝骨关节炎患者治疗前后WOMAC指数评分比较Table 1 Comparison of the WOMAC index scores between the two groups of the patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

表1 2组膝骨关节炎患者治疗前后WOMAC指数评分比较Table 1 Comparison of the WOMAC index scores between the two groups of the patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组对照组例数（例）45 45 44 44时间治疗前治疗后治疗前治疗后疼痛252.56±37.81 59.16±17.27①②253.36±40.68 119.26±24.69①僵硬度110.17±19.57 29.65±7.59①②111.37±20.71 67.82±14.37①日常活动困难度852.74±90.68 201.92±20.48①②850.68±93.82 409.66±39.73①

2.4 2组患者治疗前后主动屈膝ROM、Lysholm膝关节评分比较

表2 结果显示：治疗前，2 组患者主动屈膝ROM、Lysholm 膝关节评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的主动屈膝ROM、Lysholm 膝关节评分均明显改善（P＜0.05），且治疗组在改善主动屈膝ROM、Lysholm膝关节评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组膝骨关节炎患者治疗前后主动屈膝ROM、Lysholm膝关节评分比较Table 2 Comparison of the ROM and Lysholm scores of active knee flexion between the two groups of the patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

表2 2组膝骨关节炎患者治疗前后主动屈膝ROM、Lysholm膝关节评分比较Table 2 Comparison of the ROM and Lysholm scores of active knee flexion between the two groups of the patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组对照组例数（例）45 45 44 44时间治疗前治疗后治疗前治疗后主动屈膝ROM 108.71±12.28 125.37±12.83①②107.47±11.63 118.59±11.02①Lysholm膝关节评分33.55±7.12 80.25±9.12①②34.43±6.51 65.22±8.06①

2.5 2 组患者治疗前后血清IL-1β 及TNF-α 水平比较

表3 结果显示：治疗前，2 组患者血清IL-1β及TNF-α 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的血清IL-1β及TNF-α水平均明显改善（P＜0.05），且治疗组在改善血清IL-1β及TNF-α水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组膝骨关节炎患者治疗前后血清IL-1β及TNF-α水平比较Table 3 Comparison of the serum IL-1β and TNF-α levels between the two groups of the patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s）

表3 2组膝骨关节炎患者治疗前后血清IL-1β及TNF-α水平比较Table 3 Comparison of the serum IL-1β and TNF-α levels between the two groups of the patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组对照组例数（例）45 45 44 44时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-1β（ng·L-1）162.83±18.35 95.46±3.36①②158.82±17.06 125.57±6.74①TNF-α（ng·L-1）181.65±14.65 121.37±8.45①②179.22±12.17 151.32±11.41①

3 讨论

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）属于中医学“痹症”范畴，脾肾亏虚、湿注关节证型膝骨关节炎的发生内因为正气不足，外因为风寒湿邪侵袭，凝滞经脉。《类证治裁·痹症》曰：“良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿趁虚内袭，久而成痹。”《素问·痹论》中记载到：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问·长刺论》则云“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，名曰骨痹”。中医治疗本病的治疗原则是补益脾肾、祛风散寒、除湿通络。针对此病机，本研究在西医治疗的基础上应用雷火灸及独活寄生汤治疗脾肾亏虚、湿注关节型膝骨关节炎。独活寄生汤具有补益脾肾通络之功效，雷火灸具有散寒祛湿止痛的功效。雷火灸作用于局部，止痛效果明显。雷火灸及独活寄生汤联合应用，具有标本兼治的特点，能够取长补短，发挥两种治疗方式各自的优势，在治疗膝骨关节炎方面达到最佳的治疗效果。周思齐等[12]研究显示，口服氨基葡萄糖联合关节腔药物注射治疗膝骨关节炎确有疗效。因此，本研究中对照组给予氨基葡萄糖口服配合关节腔注射药物进行治疗。目前，膝骨关节炎的发病机制尚未明确，炎症因子、细胞合成及代谢因子、激素等与膝骨关节炎发病关系密切[13]。氨基葡萄糖联合关节腔药物注射治疗不能调节激素水平，没有影响细胞合成及代谢因子的功能，因此，其临床疗效具有一定的局限性。

雷火灸所选腧穴为：下巨虚、条口、梁丘、髀关、膝阳关、照海。《针灸甲乙经》云，痹，胫重，足跗不收，跟痛，巨虚下廉主之。胫痛，足缓失履，湿痹，足下热不能久立，条口主之。胫苕苕（一本作苦）痹，膝不能屈伸，不可以行，梁丘主之。膝寒痹不仁，不可屈伸，髀关主之。膝外廉痛，不可屈伸，胫痹不仁，阳关主之。《通玄指要赋》言，四肢之懈惰，凭照海以消除。下巨虚、条口、梁丘、髀关属于足阳明胃经，下巨虚为小肠下合穴，具有调脾胃、通经络之功效；条口具有祛风除湿，散寒通络的功效；梁丘为足阳明胃经郄穴，具有通经利节的作用；髀关具有健脾除湿，固化脾土的作用。四穴主治下肢痿痹。现代研究[14]显示，针刺下巨虚、条口、梁丘、髀关可以明显缓解慢性膝关节病患者的膝关节疼痛症状，改善其膝关节功能。膝阳关为足少阳胆经腧穴，具有祛湿通络，利关节止痛的功效，主治膝关节炎，下肢瘫痪，膝关节及周围软组织疾患。现代研究[15]显示，针刺膝阳关穴可以明显缓解骨性关节炎患者膝关节疼痛、僵硬及改善膝关节功能。赵氏雷火灸是在“雷火神针”的基础上改良而成，其制作的主要药材包括艾绒、乳香、羌活、穿山甲、人工麝香、木香、茵陈蒿、干姜、沉香、柏树茎等，诸药合用，具有温经散寒、益气通络等功效。雷火灸作为一种外治疗法，通过药物的局部刺激达到治疗目的，也可通过药物的吸收代谢、经络传导及神经调节而发挥整体的调节作用[16]。

独活寄生汤具有补肝肾、强筋骨、祛风除湿、通络止痛的功效。方中君药为独活，独活具有祛下焦与筋骨间风寒湿邪及蠲痹止痛的功效。现代研究显示，独活具有抗炎、止痛、调节免疫力的功能，可以明显地改善膝骨关节炎患者的疼痛症状，并减轻膝关节腔的积水[17]。该方中臣佐药包括3 个方面，秦艽组：秦艽、细辛、桂枝、防风。秦艽祛风湿、舒筋络而利关节，细辛、桂枝、防风温里散寒、通利血脉。现代研究[18]显示，祛风散寒祛湿药可以明显改善膝骨关节炎患者的炎症因子水平、同时止痛效果与非甾体抗炎药无明显差异，且不良反应少，安全性高。寄生组：桑寄生、牛膝、杜仲，现代研究显示，桑寄生、牛膝、杜仲具有补肝肾、强筋骨的功效，多用于骨折术后恢复、骨质增生、骨质损伤及滑膜损伤疾病[19]。党参组：党参、茯苓、当归、白芍、川芎、熟地黄，具有调养气血、扶助正气的功效。使药为炙甘草，具有调和诸药的功效。

本研究结果显示，治疗后，2 组患者的WOMAC 指数评分均明显改善（P＜0.05），且治疗组在改善WOMAC 指数评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2 组患者的主动屈膝ROM、Lysholm膝关节评分均明显改善（P＜0.05），且治疗组在改善主动屈膝ROM、Lysholm 膝关节评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2 组患者的血清IL-1β 及TNF-α 水平均明显改善（P＜0.05），且治疗组在改善血清IL-1β 及TNF-α 水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，本研究通过较规范的随机对照试验，初步验证了在西医治疗的基础上应用雷火灸联合独活寄生汤的中西医结合治疗方案在改善膝关节骨性关节炎临床症状，提高生活质量方面确有疗效，其临床疗效明显优于单纯西医治疗。但本研究仍存在不足之处，下一步研究应延长随访时间、扩大样本量进行多中心研究，进一步深入探讨雷火灸联合独活寄生汤治疗膝骨关节炎的作用机制，以利于临床上进一步的推广与应用。