耸肩法在肩难产处理中的应用*

周 颖，漆洪波

(重庆医科大学附属第一医院妇产科，重庆 400016)

肩难产是头位阴道分娩可能发生的产科急症之一。胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后上方，用常规助产手法不能娩出胎肩，分娩进程停止[1]。文献报道，肩难产的发生率为0.2%～3%[2-3]，是与巨大儿、母体糖尿病、既往肩难产史、产程异常、器械助产等危险因素相关的不可预测事件[4-6]，由于其突发性和缺乏可靠的预测因素，肩难产成为产科工作者面临的挑战。通常，处理肩难产首选操作为McRoberts法(屈大腿法)+耻骨上加压[2]。2019年Sancetta等[7]介绍了一种解决肩难产的新方法—耸肩法，当发生肩难产，应用McRoberts法+耻骨上加压失败后，耸肩法可作为处理肩难产和分娩新生儿的替代方法。

1 方 法

耸肩法遵循以下步骤进行操作(图1A-E)：(1)当发生肩难产时，一只手将胎儿颈部向前肩屈曲，另一只手滑入后肩，胎背在产妇左侧用左手，胎背在右侧用右手(图1A)。(2)操作者的大拇指和食指环绕握住胎儿后肩，大拇指和食指在后肩腋窝处会合(大拇指、食指、剩余三指呈“OK”姿势)(图1B)。(3)将腋窝向新生儿头部方向牵拉，同时将后肩推向胸侧，对后肩施加向阴道口向胸部的力量，完成耸肩动作。将后肩牵拉至耸肩位置时，注意抬高后肩，减少骶岬阻碍(图1C)。(4)一只手保持对后肩的持续牵拉，另一只手将新生儿头部恢复至身体轴线方向，此时头部和后肩作为整体固定，形成头肩整体(图1D)。(5)将头肩整体沿胸部(面部)方向旋转180°，旋转后，前肩转到了后方，从嵌顿的位置移出，此时分娩只需最小的向外牵引力就能得以进行(图1E)。

2 实践分享

2019～2020年我院产科运用耸肩法成功处理肩难产的2个案例，实践说明耸肩法在临床应用的可行性。

案例1，经产妇38岁，4年前经阴道分娩一女婴，重4020g，产程顺利无特殊。本次入院诊断：G3P1，39+1孕周临产。入院时复测宫高37cm，腹围108cm，于孕38+6周超声检查提示胎儿腹围355mm，双顶径97mm，股骨长78mm，考虑巨大儿可能。本次分娩第一产程5h，第二产程1h，胎头以枕左前娩出后，常规轻柔向下牵引，前肩未能随之娩出，发生肩难产。助产士尝试McRoberts法+耻骨上加压，胎肩无松动迹象，因胎背在母亲左侧，助产士左手充分润滑后滑入后肩，拇指和食指在腋下以“OK手法”钳住后肩，将腋窝向外朝向胎头牵拉以完成耸肩；为避免强行牵拉后臂增加肱骨骨折的风险，助产士将胎儿头部和耸起的肩膀固定在一起，作为整体顺时针旋转180°。此时，后肩转至耻骨联合前下方，先前受嵌顿的前肩转到了后肩的位置，分娩得以进行。新生儿出生体重4250g，出生后1min、5min、10min的Apgar评分为9分、9分、10分，血气分析pH值7.30，常压给氧后，新生儿面色恢复红润，呼吸平稳，无产伤，产妇会阴Ⅱ度裂伤。

案例2，初产妇32岁，入院诊断G1P0，38+3孕周临产，产妇身高156cm，入院测宫高34cm，腹围99cm，阴道检查骨盆无明显异常，估计胎儿3300g。产妇因“规律宫缩，宫口开大2cm”入院，产程进展顺利，未行镇痛分娩。第一产程8h，第二产程2h 30min。胎头娩出后,左前肩嵌顿，助产士通过McRoberts法联合耻骨上加压不能解决，立刻行会阴侧切，进行耸肩操作，后肩被骶岬阻碍，行耸肩法失败。随即协助产妇从膀胱截石位翻转至手膝位，尝试娩出前肩和后肩都未能成功，产科医生左手进入阴道握住后肩，此时骶岬阻碍减少，耸肩操作得以进行，将头-肩整体顺时针旋转90°后，前肩松动，再进行90°的旋转胎儿娩出，分娩顺利完成。新生儿出生体重为3410g，1min、5min、10min的Apgar评分为7分、9分、9分，出生后行正压通气，儿科医生检查无产伤，血气分析pH值7.15，后因呻吟转儿科，产妇为常规侧切伤口，会阴无撕裂。

图1 耸肩法

3 讨 论

从历史进程看，1942年提出Woods法[8]，该方法是旋肩法的一种，基于螺钉应用原理。 Woods将肩难产比喻为螺栓旋入螺母时发生“螺纹错扣”，此时直接的拉力难以将其拔出，而逆着螺纹旋转能轻松将其取出。Woods法利用耻骨、骶岬和尾骨形成的内部空间解剖结构，采用螺旋式旋转操作，同时配以向新生儿臀部施加向下的压力，以减轻分娩过程中对胎儿头部的过度牵引，试图减少臂丛神经麻痹的可能性并促进分娩。1945年，Barnum[9]首先报道并推广牵后臂法，操作者将手沿骶骨伸入阴道，胎背在产妇左侧用左手，胎背在产妇右侧用右手，沿胎儿后上肢到肘部，如肘关节屈曲，操作者抓住前臂经胸前娩出后臂，如肘关节伸直，在肘窝处加压用力使之弯曲再将手臂拉出阴道。1964年，Rubin法[10]作为减小双肩径的方法被用以解决肩难产。Rubin法的操作要领为手指的压力直接作用于前后肩的背部，然后向前旋转肩部(朝向胎儿面部)，努力将肩膀向胸部内收，从而减少肩膀周长，以利于分娩。然而这些方法并非总是有效，大型队列研究显示Woods法与Rubin法与较高的产伤率相关[11-12]。1966年，“四肢着床”法由助产士Ina May Gaskin首次报道[13]，该方法又称Gaskin法，要求产妇双手掌和双膝着床，置于手膝位。Gaskin 法增加了骶骨窝的空间，增加了产科真结合径和骨盆出口的后矢状径，可使部分胎肩从耻骨联合下滑出；当产妇改变体位后，向下的重力作用也有利于胎肩娩出。1983年提出的McRoberts法[14]是目前公认的处理肩难产的首选操作方法。该方法要求产妇的大腿极度屈曲紧贴腹部，此方法减小了骨盆倾斜度，拉直了腰椎与骶椎的突起，减小了骶岬的阻碍限制。美国妇产科医师学会建议，当发生肩难产时，首选McRoberts法和耻骨上加压，成功率为24%～62%[15]。如果不成功，经验性选择娩后肩作为后续操作[16]，成功率可达84%[11,17]。

文献数据显示，肩难产导致新生儿产伤的总发生率约为5.2%，其中大部分是肱骨、锁骨和臂丛的损伤[11,18]。对于采用McRoberts法加耻骨上加压未能解决的肩难产时，选择减少新生儿和产妇损伤的替代方案非常重要。后臂的分娩是一种可能，但要求新生儿的手能从胸部划过，这在巨大儿或狭窄的母体骨盆结构中可能非常困难[19]；此外，娩后臂过程中的暴力性尝试可能导致肱骨或锁骨骨折。耸肩法的优势在于耸肩动作完成后，后肩被推向胸侧，双肩径减小；后肩和头部作为整体移动，旋转过程中肩部始终保持内收；头-肩整体完成180°旋转，无需将后臂完全娩出，分娩将迅速进行。该方法减小了双肩径，有利于分娩；不涉及对新生儿后臂的操作，肱骨或锁骨损伤的可能性大大降低。

肩难产时胎头过度牵拉可引起臂丛神经损伤，是发生新生儿臂丛神经麻痹的主要原因之一[20]。臂丛神经由颈C5～C8与T1神经根组成，主要功能为支配上肢、肩背和胸部的感觉和运动。耸肩法将新生儿后肩向头部下方耸肩，牵引的方向朝向新生儿头部，耸肩的肩膀没有任何拉伸，臂丛也不会被拉伸；耸肩法操作中头肩整体的旋转方向朝向新生儿面部，在旋转过程中，被嵌顿的前肩向新生儿胸部移动，同样不会对臂丛产生明显的牵引力，保护臂丛优势明显。

在某些情况下，后肩可能受阻于骶岬，不能进行耸肩操作，Sancetta等[7]最终回到McRoberts法娩出了前肩，其推测在此种情况下，选择娩前肩更为合适。案例2将Gaskin法和耸肩法相结合，最终成功解除了1例严重肩难产，推测如果遇到因骶岬限制不能完成耸肩操作的案例时，Gaskin法联合耸肩法会是值得优先考虑的方法。

耸肩法是旋肩法和牵后臂法的改良与结合。该方法在模拟训练中易于习得，只需借助操作者的双手，不需要其他工具设备，同时降低了新生儿产伤的发生，保护臂丛神经优势明显，可以作为产科医师和助产士临床处理肩难产的新选择。