儿童术后疼痛评估工具研究进展

邵珍珍，朱琳，唐文娟，屈文倩，陆群峰

疼痛是一种令人不愉快的主观上的机体对外界各种创伤和刺激的感受，机体对伤害性刺激的痛反应(躯体运动性反应和/或内脏植物性反应，常伴随着强烈的情绪色彩)[1]。继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后，疼痛已经成为儿童的第五大生命体征[2]。2006年，国际疼痛研究学会(International Association for the Study of Pain，IASP)将每年10月17日定为国际儿童镇痛日。沈巧等[3]对国内66家医疗机构儿童疼痛管理现状的调查发现，目前医疗机构尚未做到儿童疼痛管理全覆盖，60.89%科室未进行常规疼痛评估。有效客观评估疼痛是进行镇痛管理的第一步。但与成人相比，评估和治疗儿童疼痛显得更为困难，因此，正确地选择和使用疼痛评估方法或工具非常重要。鉴此，笔者对国内外不同年龄儿童疼痛评估方法和工具进行综述，以期为临床护理工作者选择合适的儿童疼痛评估工具提供参考。

1 新生儿疼痛评估

自出生日至出生后28 d的儿童为新生儿。由于新生儿无法自主表达疼痛，医护人员可以利用生物学指标进行疼痛评估，如心率、血压和呼吸频率等的变化。心率变化是衡量短期急性疼痛发生的重要指标，而其他生理指标的变化能够及时有效地反映出儿童疼痛的程度。这一评估方式非常适合在重症监护室使用，因为对新生儿的血压、心率、动脉氧饱和度等的监测已广泛使用。

1.1评价工具

1.1.1新生儿面部编码系统(Neonatal Facial Co-ding System，NFCS) NFCS是由加拿大British Columbia儿童医院研制，主要用于评估早产儿和新生儿疼痛。量表一共10项指标，分别为挤眼、皱眉、张口、鼻唇沟加深、嘴水平伸展、嘴垂直伸展、嘴呈“O”型、下颌颤动、舌呈杯状、伸舌(此项只用于胎龄≤32周的早产儿)。每项评1分，早产儿满分10分，足月儿满分9分，分值越高表示疼痛越严重[4]。Peters等[5]在2003年将其用于评估胸部术后新生儿的急性疼痛，研究者发现将10项指标减少至5个核心项目不会使量表的敏感性降低，且可以增加特异性，于是形成皱眉、挤眼、鼻唇沟加深、嘴水平伸展、舌呈杯状5个核心项目的量表修订版(Neonatal Facial Coding System-Revised，NFCS-R)。该量表已被广泛应用于新生儿术后疼痛评估，主要用于评估月龄18个月以下的婴儿、新生儿及早产儿的疼痛。研究显示，NFCS-R应用于早产儿术后疼痛评估的内部一致性Cronbach′s α系数为0.943，足月新生儿的Cronbach′s α系数为0.888[6]。

1.1.2疼痛评分量表(Crying， Requires O2Saturation， Increased Vital Signs，Expression，Sleeplessness，CRIES) CRIES主要用于新生儿术后疼痛的评估，具有较高的灵敏性(0.92～0.96)和特异性(0.74～0.95)[7]。量表包括5个项目，每项评分0～2分，评分方法见表1。满分10分，得分>3分为低度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。CRIES已在骨科术后儿童的疼痛评估中使用，也适用于不能进行良好沟通的患儿[8]。

表1 CRIES评分方法

1.1.3新生儿疼痛评估量表(Neonatal Infant Pain Scale，NIPS) NIPS量表由Lawrence等[9]于1993年设计，适用于评估新生儿或任何不会讲话的儿童急性操作时疼痛，面部表情、呼吸形态、上肢动作、下肢动作、觉醒状态评分范围为0～1分，哭闹评分范围为0～2分，见表2。总分0～7分，其中0～2分代表极少或没有疼痛，3～4分代表中度疼痛，5～7分代表重度疼痛。NIPS在操作疼痛中内部一致性Cronbach′s α系数为0.868，Spearman相关系数为0.856，信度和效度满意。

表2 NIPS评分法

1.2新生儿术后疼痛评估工具小结 在使用疼痛评估工具对新生儿进行术后疼痛评估时，需要医护人员详细观察新生儿的举动、表情等有无异常，并排除正常生理反射进行判断。CRIES在新生儿术后疼痛评估时使用广泛；而在外科重症监护室中，NIPS的使用满意度较高[10]；CRIES和NIPS也可以对除新生儿以外无法进行有效沟通的儿童进行疼痛评估。由于NIPS的评分项目较容易辨别和评分，且无需计算生命体征的变化，因此，建议使用NIPS评估新生儿术后疼痛。

2 婴幼儿疼痛评估

出生后29 d至3岁的儿童为婴幼儿，医护人员大多数不能获得他们的疼痛主诉或不能获得准确的主诉。婴幼儿的疼痛症状常表现为身体僵直、面部表情(皱眉、闭眼)、大哭、四肢变化、睡眠障碍等，且他们很难自我表述，所以难以使用主观评定法评估。当需要对婴幼儿进行手术后疼痛评估时，常使用行为学评估法或与生理性指标合用评估疼痛。

2.1评估工具

2.1.1儿童和婴儿术后疼痛量表(Children and Infant′s Postoperative Pain Scale，CHIPPS) CHIPPS由Gude等[11]研发，该量表从面部表情、哭闹程度、有无多动、腿部和躯体姿势5个项目评定婴幼儿术后疼痛程度，各方面分值0～2分，评分方法见表3。总分10分，0分为完全不痛，1～3分为轻微疼痛，4～5分为中度疼痛，6～10分为重度疼痛；若总分≥4分，表示需要进行镇痛干预。该量表灵敏度和特异度较高[12]，适用于用于新生儿、婴幼儿和0～5岁儿童的术后疼痛评估。Kappesser等[6]应用CHIPPS量表测量新生儿(包括早产儿和足月儿)术后疼痛，得到Cronbach′s α系数为0.83，组内相关系数(Intraclass Correlation Coefficient，ICC)为0.968。根据Büttner等[13]研究，在评估婴幼儿疼痛时其Cronbach′s α系数为0.92，评估新生儿时Cronbach′s α系数为0.96，并且该量表使用方便，因此也可用于评估新生儿疼痛。但该量表须在15 s内完成评估，且在固定时间内进行反复多次测量较单次测量获得的结果更为可信，但如何反复多次使用尚无统一的标准。

表3 CHIPPS评分方法

2.1.2舒适行为量表(Comfort Behaviour Scale，Comfort B) 舒适行为量表是由van Dijk等[14]根据舒适量表(Comfort Scale，CS)修订而成，其将舒适量表中的生理评估项(平均动脉血压、心率)去除后，剩余6项行为学评估项目，包括警戒程度、镇静程度、接受机械通气儿童的气道反应(未接受机械通气儿童的哭吵)、身体活动度、肌张力和面部张力，每个指标评1～5分，评分方法见表4。总分6～30分，8～17分表示无或轻度疼痛，18～27分表示中度疼痛，28～30分表示重度疼痛，中度和重度疼痛均需要进行干预。舒适行为量表Cronbach′s α系数为0.77～0.88，信度为0.63～0.71[15]。Andersen等[16]使用舒适行为量表对1～3岁患儿进行选择性日间手术前后疼痛评估时，护士间评分Kappa系数为0.96，Cronbach′s α为0.96，说明该量表可为幼儿提供术前和术后疼痛和痛苦的临床评估。Bai等[17]在中国使用舒适行为量表评估0～7岁儿童心脏手术后的疼痛，测得量表敏感度为86%，特异度为83%。舒适行为量表中的生理指标容易受药物、病情发展等因素的影响，且该量表在中国的信效度研究患儿年龄段为0～7岁[18]，年龄较大的儿童心理测量学特征还不清楚，因此，需要进一步研究验证其在中国较大年龄儿童中的适用情况。

表4 舒适行为量表评分方法

2.1.3儿童疼痛行为量表(Face， Legs，Activity，Cry and Consolability，FLACC) FLACC由美国儿科护理专家Merkel等[19]研制，用于评估婴幼儿疼痛，又被称为婴幼儿行为观察评分法。该量表包括面部表情、肢体动作、活动状态、哭闹程度以及可安慰度5个方面，每1项评分0～2分，评分方法见表5。总分越高，代表疼痛程度越剧烈。此量表最早用于0～7岁儿童的疼痛评估，但Malviya等[20]、Voepel-Le-wis等[21]用于智力障碍患儿术后疼痛评估，前者得出的组内相关系数为(0.76～0.90)，两者Kappa系数分别为(0.44～0.57)和(0.20～0.65)，表明该量表用于4～18岁有智力障碍的儿童时仍然具有良好的信效度。应用该量表评估0～16岁重症监护病房、外周静脉置管儿童的疼痛也有较好的效果，信度为0.52～0.96，Cronbach′s α系数是0.88。刘明等[22]于2012年将FLACC汉化为中文版，随后2015年王娟等[23]使用中文版FLACC量表评估术后学龄期儿童的疼痛程度，测得中文版FLACC量表Cronbach′s α为0.853，信度良好。此量表使用方便，易于理解，在临床应用广泛，可用于儿童术后等急性疼痛评估以及有智力障碍的儿童的术后疼痛评估。

表5 FLACC评分方法

2.1.4客观疼痛量表(Objective Pain Scale，OPS)和改良客观疼痛评分(Modified Objective Pain Score，MOPS) OPS量表由美国匹兹堡大学的Broadman等[24]研制而成。量表包括5个评分项，分别为血压、哭闹程度、运动、焦虑、姿势，每项0～2分，总分0～10分。Wilson等[25]将OPS修订为MOPS，用疼痛表达代替了血压以评估8个月到13岁儿童的疼痛。OPS/MOPS评分方法见表6。总分0～10分，分数越高表示患儿疼痛程度越大。根据Wilson等[25]研究，OPS更适合父母对儿童进行术后疼痛评估。目前这2个量表尚无汉化版。

表6 OPS/MOPS评分方法

2.1.5东大略儿童医院疼痛评分(Children′s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale，CHEOPS) CH-EOPS是由加拿大东大略儿童医院McGrath等[26]研制。对受评者进行6个不同方面的评估。其中哭闹程度最高3分、最低1分，面部表情与对疼痛的语言表达最高2分、最低0分，躯体紧张度、触摸伤口时的反应、腿部活动情况最高2分、最低1分，该6项的总分即为疼痛评分(4分表示无疼痛，13分表示最大疼痛值)，当评分高于6分时代表存在疼痛[27]。CH-EOPS评分方法见表7。该方法方便易懂，在1～12岁儿童术后疼痛评估时被广泛应用，量表条目间Cronbach′s α系数为0.81～0.83，信度为0.86～0.92[26]。根据研究结果显示，当父母使用此量表对术后儿童进行疼痛评估时，评分与护士评分差异较小[28]。因此，在对父母进行培训后，可使用此量表对儿童甚至是年龄较小的儿童进行疼痛评估。

表7 CHEOPS评分方法

2.2婴幼儿期术后疼痛评估工具小结 以上评估工具都适用于评估婴幼儿术后疼痛的评估，其中CHIPPS是唯一经认证推荐用于评估幼儿和婴儿的术后疼痛观察性疼痛量表，而FLACC量表也可用于评估4～18岁有智力障碍的儿童。父母经过培训可使用OPS与CHEOPS对儿童进行疼痛的评估。但尚且没有统一的标准指出如何反复多次使用CHIPPS量表进行疼痛评估来获得更准确的评分。

3 学龄前期及学龄期儿童疼痛评估

3～6岁学龄前儿童的定向力、抽象能力和综合能力比较差，但是认知力、理解力、语言能力、正在处于逐步优化的阶段，可以单独描述疼痛的严重程度，并随着年龄的增长在描述疼痛严重程度、位置方面越来越准确。他们常常抱怨并拒绝与父母、护士或医生合作，试图推开有害的刺激，他们需要情感支持，而且可能如成人一般因疼痛导致睡眠障碍。对于这一年龄阶段的儿童，可以通过指导其使用便于理解的量表工具以获得他们的主诉来评估疼痛，进而进行干预。6岁以上的学龄期儿童语言能力较好，能够更好地理解数字、颜色、图像所代表的疼痛程度，也可以更加准确地描述疼痛。这组年龄段患儿可能会在睡梦中出现紧握拳头、牙关紧闭等与疼痛相关的表现，而在青少年较为年长的患儿可能会在同龄人面前出现否认疼痛等行为。儿童对于自身疼痛的主诉是疼痛评估的“金标准”，因此，6岁以上的儿童更加适合使用自我报告的方式进行疼痛评估。

3.1评估工具

3.1.1Oucher Scale疼痛评分 由Beyer等[29]研制，用于测量3～12岁儿童的疼痛强度。该量表的内容和结构一致性已被证实，它是最有效、最古老、最常用的自我报告疼痛量表之一，可供全球所有儿童保健人员使用，这个量表的优点是有不同种族的版本[30]。它有垂直两列，左边从下至上为数字刻度0～10(0表示无痛，10表示最痛)，右边由下至上为来自于一个相同孩子的6张表情变化照片(由无表情至痛苦表情)，见图1。Rømsing等[31]将Oucher量表应用于3～15岁丹麦儿童的手术后疼痛评估，验证此工具可作为儿童自我报告的疼痛评估。Huth等[32]将此量表应用于3～16岁心脏手术后儿童的疼痛管理研究，结果表明父母和儿童疼痛评分呈正相关，表明父母和儿童可使用此量表对疼痛进行评估，并且儿童在使用Oucher量表评估疼痛时，仅需不到1 min，说明此量表方便快捷。

图1 Oucher量表疼痛评分不同种族版本表情图

3.1.2Wong-Baker面部表情疼痛分级量表(Wong-Baker Faces Pain Rating Scale) Wong-Baker量表由Wong等[33]研制，使用6张由快乐到痛哭变化的脸谱进行疼痛评估，见图2。Garra等[34]在美国研究证实Wong-Baker量表的可靠性较好，适合用于儿童急性疼痛的评估。这种方法容易掌握并且制作成小卡片方便医护人员随身携带，以便随时评估。Paik等[35]在韩国证实Wong-Baker量表是一种可靠且有效的小儿眼科手术后急性疼痛的测量工具，适用于临床管理小儿术后急性疼痛。

图2 Wong-Baker面部表情疼痛分级量表

3.1.3非沟通儿童疼痛检查表术后版本(Non-Communicating Children′s Pain Checklist Postoperative Version，NCCPV-PV) NCCPC-PV是由加拿大学者McGrath等[36]改编自无沟通儿童疼痛评估量表(NCCPC)，去除了原量表中的饮食/睡眠分量表，为3～18岁由于认知障碍或残疾但能够交流的儿童设计。NCCPC-PV是为没有经过培训的患儿父母和照顾者或不熟悉这些患儿的其他成年人设计[37]，量表包含27项疼痛行为，由声音行为、社交、行为/人格、面部疼痛表情、活动、身体/肢体和生理体征7个分量表组成，总分≤10分无疼痛或轻度疼痛，>10中度至重度疼痛。NCCPC-PV信效度较高，Cronbach′s α为0.91，评分者间信度Kappa值为0.77，对评价脑瘫患儿是否存在疼痛敏感性高。Massaro等[38]在意大利的一项研究证明，NCCPC-PV是认知障碍儿童最容易使用的评估方法，照顾者认为它是评估患儿疼痛最有效的工具。2017年Zanchi等[39]将量表翻译为意大利版，验证了该版本的有效性和可靠性，可用于缺乏言语交流的智力障碍的儿童疼痛评估。

3.1.4父母术后疼痛测量工具(Parents′ Postoperative Pain Measure，PPPM) PPPM是由加拿大的Finley等[40]为了评估父母在家进行术后长期疼痛管理的效果而设定的。该工具包括15个关于儿童行为变化的是/否问题。包括是否比平时更多的牢骚抱怨、是否比平时更易哭、是否比平时游戏少、是否不做平时常做的事、是否表现得比平时更易担心、是否表现得比平时更安静、是否没有平时精力足、是否拒绝饮食、是否摄食较平时少、是否护住身上疼痛的部位、是否不愿意触碰身体的疼痛部位、是否呻吟或呻吟比平时更频繁、脸色是否比平时更发红发烫、是否比平时更亲近依赖你(父母)、是否比平常更愿意服药而不是拒绝，以上15项问题中若有6个以上答案为“是”则表明需要镇痛治疗。Goebel等[41]在此基础上开发了德国版本(PPPM-D)，并在2～12岁的住院骨科患儿中进行了验证，内部一致性Cronbach′s α系数为0.77～0.87。Finley等[42]的研究证实PPPM信效度较高，是评估儿童出院后的疼痛有效和有用的工具。

3.1.5视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS) VAS一种用来衡量和量化痛苦和疼痛等主观体验的工具，它是一条长10 cm的直尺，在直尺的两头分别标注上0和10，0表示无疼痛，10表示剧烈疼痛，由患儿根据疼痛强度自行在直尺上选择。国内学者将此方法应用于儿童扁桃体切除术后疼痛的评估[43]。研究表明，受到测试者需要具备一定的抽象能力和理解能力，因此更适合6岁以上的儿童[44]。由于VAS具有简单、快速、准确、方便操作等特点，并且只需花费少许时间即可完疼痛评分。因此，VAS可应用于手术后的学龄期儿童，特别是对于抽象思维能力轻度受损的患者更好。

3.1.6数字分级法(Numeric Rating Scale，NRS) NRS是由VAS发展来的，由Jensen等[45]修订。这个方法是由0～10这11个数字组成，0分表示无痛，数字越大，表示疼痛程度越剧烈，10分表示最痛。需要由受测试者自己选择一个和自己所要表达的疼痛最接近的分值。NRS通常用来测试患者过去24 h内的疼痛强度或报告平均疼痛强度，这种方法比VAS简便，评估所使用的时间短，更容易被受试者接受和理解。

3.1.7面部疼痛量表-修订版(Faces Pain Scale-Revised，FPS-R) 由澳大利亚的Bieri等[46]在NRS的基础上改编，使用简单，相对于Oucher量表疼痛评分照片中的特定人物，儿童更容易将自己的痛苦强度与面部图解联系起来。FPS-R面部表情及评分见图3。此外，文化特征的缺失增加了该工具在不同人群中的通用性。其被认为是评估年龄较大儿童疼痛强度的最佳方式[47]。FPS-R包括微笑，难过直至哭泣的6张表情图片。数字6(对应从左至右第4张脸谱)表示显著(中度至重度)疼痛的指标，该评分法使用范围较广，适合4～16岁的儿童使用。

图3 FPS(上图)FPS-R(下图)

3.2学龄前期及学龄期儿童疼痛评估工具小结 通过以上评估工具，可最大限度获得认知力、理解力、语言能力尚未发展完善的学龄前期儿童对于疼痛的自我报告；而通俗易懂的量表，也有助于学龄期儿童明确表达对于疼痛的主观感受。Oucher量表有不同种族的版本，可供全球所有儿童保健人员使用。对于认知障碍儿童可使用NCCPC-PV量表进行评估，该量表也适用于没有经过培训的成年人对认知障碍儿童使用。PPPM是评估儿童出院后的疼痛有效和有用的工具，便于父母在家进行术后长期疼痛管理。文化特征的缺失增加了FPS-R在不同人群中的通用性。巴西学者de Azevedo等[48]将PPPM和FPS-R应用于临床量化儿童扁桃体切除术后疼痛，证实PPPM与FPS-R呈显著正相关。说明PPPM和FPS-R是等效疼痛量表。抽象思维能力轻度受损的患儿也可以通过VAS、NRS表达疼痛。日本学者Terai等[49]的研究表明，Wong-Baker量表与VAS有一定的相关性。NRS和VAS比较方便快捷易懂，但难以捕获具有复杂性和特异性的疼痛感受。无论使用哪种工具测量疼痛，都应考虑到儿童的年龄、语言、种族和认知能力[50]，没有一种通用的疼痛评估方法适合每个儿童，有时甚至可以考虑使用一个以上的工具，以客观地评价疼痛的复杂性质。

4 小结

术后疼痛评估应该是常规护理评估重要的一部分，本文总结了15种评估儿童术后疼痛的工具，以期为广大医护人员选择合适的儿童术后疼痛评估工具提供参考。现有的大多数儿童疼痛评估工具是国外学者研制的，缺少我国对于疼痛评估工具的汉化及适应性研究，有待国内学者开发研制针对性和特异性更强的本土化疼痛评估工具。