孕晚期超声测量宫颈前角及宫颈长度预测自发性早产价值

陶玉程 丁文波 武心萍 成 臣 陆 青 李 杰*

1.江苏省中西医结合医院、江苏省中医药研究院(南京，210028)；2.南医大二附院迈皋桥院区

早产是5岁以下儿童死亡的主要原因之一[1]。妊娠期早期预测有助于及早采取预防性措施，对降低早产儿病死率、提高早产儿生存质量非常重要。临床应用超声观察宫颈对预测早产有重要意义[2]。超声测量宫颈长度(CL)是识别早产风险的有效方法[3]。2015年提出子宫宫颈前角(ACA)可以用来评估早产的风险[4]，为超声预测早产提供了新思路。本研究以具有早产风险的孕妇为研究对象，分析超声测量ACA和CL对自发性早产的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年3月-2020年12月于本院产前检查有早产高危因素产妇221例临床资料，年龄(31.3±8.9)岁，体质指数(BMI)(23.1±5.5)kg/m2，经产妇66例(29.9%)。早产的高危因素包括：有晚期流产及(或)早产史、子宫颈手术史、2次妊娠间隔<18个月、辅助生殖技术助孕、胎儿及羊水量异常、妊娠并发症或合并症。纳入标准：①孕周≥28周；②单胎妊娠；③宫颈显示清晰。排除因保障母婴安全而选择的医源性早产。本研究方法通过院伦理委员审核，研究对象均知情同意。根据妊娠结局，按照分娩孕周分为早产组42例与足月产组179例，早产的定义为：妊娠满28周或新生儿出生体质量≥1000 g但妊娠不满37周分娩[5]。

1.2 仪器与方法

超声仪器采用GE voluson E10、百胜MyLab90、GE Vivid E9彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率2.5～3.5 MHz。受检者适当充盈膀胱取膀胱截石位，行经会阴超声检查，测量ACA及CL。清晰显示宫颈矢状面，测量宫颈内口与子宫前壁下段连线(L1)、宫颈内口与宫颈外口连线(L2)，两条线之间的角度称即为ACA。宫颈内口到宫颈外口的距离即为CL，若宫颈呈屈曲状态，则采用线段描记的方法。由经过专业培训的中级超声医师及副高级超声医师测量3次取平均值。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况比较

分娩孕周早产组(33.1±2.3周)小于足月组(39.1±4.2周)(P<0.05)，两组年龄、BMI、检查孕周及经产妇比例无差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组CL及ACA比较

早产组CL(25.8±7.0mm)小于足月产组(32.4±10.6mm)，ACA(115.3±10.2)°大于足月产组(105.3±11.5)°(t=4.963、5.205。均P<0.05)。

2.3 早产高危因素分析

本研究以早产作为因变量，将已明确的早产相关因素，如：年龄、妊娠合并症、晚期流产及(或)早产史、子宫颈手术史及CL、ACA共同带入logistic回归方程，其中ACA赋值为所有研究对象均值约数。分析结果显示：晚期流产及(或)早产史、CL<25mm、ACA>109°是早产的独立影响因素(P<0.05)，年龄≥35岁、妊娠合并症、子宫颈手术史为非自发性早产的独立影响因素(P>0.05)。见表2。

表2 早产高危因素logistic回归分析

2.4 CL及ACA对早产的预测价值

CL、ACA对早产具有预测效能(P<0.05)，预测效能一般，CL联合ACA对早产预测效能提高(P<0.05)。见表3。

表3 CL及ACA对早产的预测价值

3 讨论

早产是衡量国家母婴健康的主要指标之一，我国早产的发生率为5%～15%[6]。本研究早产发生率为19%，略高于我国平均水平，考虑原因为本研究对象均为具有早产高危因素孕妇，故早产发生率略高。应提前评估早产的发生风险，并给予适当地医学干预可以改善新生儿结局。

超声是妊娠期常用的检查方法。宫颈是维持妊娠的重要解剖结构，分娩过程中，宫颈口的扩张的同时伴随着宫颈长度逐渐缩短。早产孕妇妊娠中期CL明显短于足月分娩[7]。因此，CL与早产密切相关。多项研究发现超声测量CL是识别早产风险的有效方法[8-9]，但也有研究发现单独CL预测早产敏感性和阳性预测值较低[10]。ACA是一个全新的概念，超声测量ACA的方法为宫颈内口与子宫前壁下段连线、宫颈内口与宫颈外口连线，两条线之间的角度即为ACA。理论上来讲，宫颈内口扩张越大则ACA越大，早产风险越高。盆腔压力对ACA的影响较大，孕期子宫增大、胎头下降、羊水量较多或宫颈机能不全等因素可以造成ACA变大，ACA过大可能预示着早产发生[11]；早产孕妇妊娠晚期时ACA明显大于足月产孕妇[12]。本研究发现早产孕妇的CL小于足月产孕妇，而ACA大于足月产孕妇，矫正了年龄、妊娠合并症、晚期流产及(或)早产史、子宫颈手术史后，发现CL<25mm及ACA>109°均为早产的独立危险因素，此时孕妇早产发生风险增加2.476、3.421倍。

有研究[13]发现ACA对早产具有预测价值，准确性高达92.7%，预测效能略高于CL，ROC曲线下面积高达0.921，灵敏度为70.6%，特异度为92.6%。但关于ACA预测早产的最佳截断值尚存争议。国内学者[14]研究发现ACA对早产的最佳截断值为107°，而另有研究[15]认为最佳截断值是113°。本研究发现CL与ACA对早产的预测价值相似，ACA的最佳截断值为120.4°，最佳截断值略高可能由于本研究中早产的病例数较少，且研究对象均为具有早产高危因素的孕妇。此外，本研究还发现CL 联合ACA检测对早产的预测价值会大大提升，敏感性及特异度均高于单独CL或ACA。

超声测量ACA是一种预测早产的新方法，与CL联合可提高敏感性及特异度。对有早产高危因素的孕妇，妊娠晚期超声测量CL<23.5mm、ACA>123.4°时早产风险会大幅度升高，临床需密切监护及时干预。本研究由于样本量有限，在截断值的选取方面尚不能明确，需要多中心大样本研究以明确结论。