脑缺血再灌注的治疗对脑梗死患者认知功能的影响

袁春华 程谟鑫 李 影 程谟国

牡丹江医学院附属第二医院神经内二科，黑龙江牡丹江 157009

认知功能障碍是脑梗死后的常见后遗症之一，研究显示，脑梗死后认知功能障碍主要表现为注意力和执行力、短时记忆和语言能力受损，严重影响患者的日常和社会能力[1]。额叶、颞叶、丘脑和基底节区的梗死更容易发生认知功能障碍[2]。脑缺血再灌注治疗是目前临床上治疗急性脑梗死的主要方法之一，在脑梗死早期能够尽早开通梗死的脑血管，恢复缺血部位脑组织血供，尽量缩小梗死范围，促进脑组织功能恢复。研究显示[3-4]，静脉溶栓治疗急性脑梗死后，患者血液流变学得到显著改善，认知功能也可得到显著改善。本研究分析2019 年7—12 月在我院脑缺血再灌注治疗脑梗死患者对患者认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性分析，选择2019 年7—12 月在牡丹江医学院附属第二医院（我院）治疗的急性脑梗死患者30 例为观察组。纳入标准：符合急性脑梗死诊断标准[5]，年龄18 ～80 岁，均行再灌注治疗，并血管再通，发病至再灌注治疗时间≤4.5 h，NIHSS 评分4 ～26 分，家属对治疗方法知情同意；临床资料完整。排除标准：合并颅内出血，有出血倾向，既往有脑卒中病史，有认知功能障碍；有精神系统疾病病史；近1 个月内有内出血病史，合并严重其他脏器功能障碍，合并动脉畸形，颅内肿瘤；正在服用抗凝药治疗的患者，有再灌注治疗禁忌证[4]。另选择2019 年7—12 月在我院诊断治疗的急性脑梗死患者30 例为对照组，所有患者均未行再灌注治疗，纳入及排除标准除与再灌注相关内容外，其他相同。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

对照组给予支持治疗，处理急性并发症，治疗基础疾病，神经保护治疗。观察组采用再灌注治疗，药物为注射用重组人组织型纤溶酶原激活物[ 阿 替 普 酶，Boehringer Inelheim Pharma Gmbh& CO. KG Binger Straβe173，55216 Ingelheim am Rhein，Germany（德国），产品批号：002126]，注射剂量0.9 mg/kg，最大剂量90 mg，1 min 内快速推注总剂量10%，剩余剂量在60 min 内匀速泵入。24 h内吸氧，心电监护，观察患者生命体征。24 h 后复查CT，排除出血后，拜阿司匹林（Bayer HealthCate Manufacturing S. r. l.，进口分装企业：拜耳医疗保健公司，批准文号：J20171021）口服，每次100 mg，每天一次。其他治疗包括保持呼吸道通畅等支持治疗，处理急性并发症，神经保护治疗。

1.3 观察指标及评价标准

分别于治疗前及治疗后3 个月采用NIHSS 评分[6]对患者神经功能进行评价。包括凝视、意识、偏瘫、视野、上肢及下肢运动、感觉、共济失调，忽视症、语言构音障碍，总分42 分，评分越高，神经功能缺损程度越严重；0 ～1 分为正常或趋于正常；2 ～4 分为轻微中风；5 ～15 分为中度中风；16 ～20 分为中重度中风；21 ～42 分为重度中风。

于治疗前、治疗后1、6 个月采用MMSE 评分[7]与MoCA 评分[8]对患者的认知功能进行评价。MMSE量表有7 个维度30 个条目：地点、时间定向力、注意力、计算力、即刻记忆、延迟记忆、视空间、语言，每个条目正确得1 分，错误或不知道0 分，总分0 ～30 分。正常界值：文盲＞17 分，小学＞20 分，初中及以上＞24 分。MoCA 评分有8 个认知领域11 个条目，包括执行能力、注意与集中、语言、记忆、抽象思维、视结构技能、计算和定向力，总分30 分，≥26 分正常。

1.4 统计学处理

应用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计量资料以（）表示，采用t检验，多时间点比较采用F检验，计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组NIHSS评分比较

治疗3 个月后，两组NIHSS 评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组NIHSS 评分显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后两组NIHSS评分比较（±s，分）

表2 治疗前后两组NIHSS评分比较（±s，分）

组别 n 治疗前 治疗后3 个月 t 值 P 值观察组 30 15.5±2.3 3.8±0.8 26.316 0.000对照组 30 15.3±2.0 5.5±1.0 24.005 0.000 t 值 0.359 7.271 P 值 0.721 0.000

2.2 治疗前后两组MMSE评分比较

治疗后1、6 个月，两组MMSE 评分显著高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后1、6 个月，观察组MMSE 评分较对照组高（P＜0.05）。见表3。

表3 治疗前后两组MMSE评分比较（±s，分）

表3 治疗前后两组MMSE评分比较（±s，分）

组别 n 治疗前 治疗后1 个月 治疗后6 个月 F 值 P 值观察组30 21.4±1.8 23.1±1.5 25.3±1.5 44.457 0.000对照组30 20.8±2.2 21.8±1.7 23.1±1.3 12.707 0.000 t 值 1.156 3.141 6.071 P 值 0.252 0.003 0.000

2.3 治疗前后两组患者MoCA评分比较

治疗后1、6 个月，两组MoCA 评分显著高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后1、6个月，观察组MoCA 评分较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 治疗前后两组患者MoCA评分比较（±s，分）

表4 治疗前后两组患者MoCA评分比较（±s，分）

组别 n 治疗前 治疗后1 个月 治疗后6 个月 F 值 P 值观察组 30 21.8±2.6 24.1±1.8 26.8±1.3 75.260 0.000对照组 30 21.3±2.1 22.4±2.0 24.3±1.5 19.700 0.000 t 值 1.037 3.664 6.898 P 值 0.304 0.001 0.000

3 讨论

脑梗死的主要病因基础为动脉粥样硬化，患者多伴有糖尿病、高血压、高脂血症等原发疾病，高危因素导致脑动脉狭窄、闭塞，并且以大中型管径动脉病变多见，颈动脉起始部、虹吸部、椎动脉、中段部起始部、基地动脉中下段等。当斑块发生破裂时，血液中的血小板、纤维素等有形成分发生聚集、黏附、沉积，导致脑动脉血栓形成，血栓脱落导致血管栓塞，发生脑梗死。病理生理改变主要是在动脉粥样硬化基础上发生局部脑组织坏死。脑组织需氧量大，对缺氧的敏感性很强，当供氧中断4 ～6 min内即可导致不可逆性损伤。当发生急性脑梗死时，整个过程是动态演变的，在不可逆的脑梗死组织周围的组织尚未完全梗死，被称为缺血半暗带，挽救该部位的脑组织是急诊再灌注治疗的病例生理基础。

再灌注是通过不同的方法让闭塞的血管重新再通，治疗方法包括介入治疗、溶栓治疗、手术治疗，使缺血的组织重新获得血供[9]。再灌注治疗是恢复缺血组织供血供氧的最有效方式，其恢复程度同闭塞发生后再灌注实现的时间相关[10-11]。再灌注治疗可有效降低患者病死率[12]。溶栓治疗使用面广、易实施、费用相对便宜。然而治疗需严格把握禁忌证，部分患者可通过溶栓治疗达到完全再灌注，部分患者可能发生再次梗阻，极少数患者发生出血性脑卒中。

认知功能障碍是脑梗死的常见后遗症之一，多在脑梗死后6 个月内出现达到认知功能障碍诊断标准的一种综合征，包括卒中后认知功能障碍非痴呆、卒中后痴呆。优势半球的卒中、出现语言障碍的卒中、卒中程度、梗死面积、卒中数目、卒中并发症、下肢瘫痪以及步态均与患者梗死后的认知功能障碍有关。在本研究中，行再灌注治疗的患者治疗后6 个月内认知功能障碍恢复更好。考虑原因可能与再灌注治疗能够迅速恢复梗死部位血液，尽快、尽多地挽救半暗带的脑组织，减少脑细胞死亡，减少神经功能损害。陈颖等[13]研究显示，静脉溶栓治疗严重缺血性卒中可显著改善NIHSS 评分，并且具有较好的安全性。在本研究中，治疗后，观察组患者NIHSS 评分改善更明显。NIHSS 评分是反应神经功能缺损评分，患者治疗后NIHSS 评分改善越显著，提示神经功能缺损恢复越好，患者认知功能也会恢复越好。张翠翠等[14]的研究显示，静脉溶栓可显著改善脉络膜前动脉梗死后的认知功能障碍。张培君等[15]对比了介入动脉取栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死对患者认知功能的影响，结果显示两种再灌注治疗疗效相当，可有效改善患者认知功能。本研究结果与既往研究相似，溶栓治疗的患者NIHSS 评分改善更显著，认知功能改善也更显著。本研究仅分析了再灌注治疗对患者认知功能的影响，但临床工作中影响患者认知功能的可能还存在其他因素，期待在今后的研究中进一步分析。

综上所述，再灌注治疗可显著改善急性脑梗死患者的神经功能缺损情况以及认知功能，在临床工作中应严格把握再灌注治疗的适应证，使患者获得最大益处。