应用核查清单预防新生儿气管插管不良反应

关浩锋 刘 东 郭青云 王方方 司徒娉婷 黄碧茵 许小慧 谭宝莹 裴夏南 王晓帅

中山大学附属江门医院 广东省江门市中心医院儿科ICU，广东江门 529070

气管插管（tracheal intubation，TI）是抢救新生儿的重要操作，TI过程中可能出现气管插管相关不良反应（tracheal intubation associated events，TIAE），甚至引起严重不良预后。研究显示[1]，新生儿TIAE发生率达22.7%，严重TIAE发生率约3.7%。研究表明[2]，TIAE延长机械通气和ICU停留时间，严重TIAE增加病死率。国内外均高度重视TI安全，美国成立专门的儿童和新生儿气道登记系统以改善TI质量[3]。TI核查清单是一种认知辅助工具，被认为可以规范TI流程，减少TIAE，已得到指南推荐[4]。目前国内少见其应用报道。本中心参考文献[5-6]及内部反复讨论，结合中心配备的设备、药物及实际情况，建立了新生儿TI核查清单。本研究探讨其对TIAE及低氧血症的影响，旨在寻求提高TI质量和安全的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至2020年2月入住中山大学附属江门医院需行TI的新生儿行回顾性研究，纳入标准：①新生儿；②新生儿重症监护病房（Neonatal intensive care unit，NICU）进行的 TI；③获取患儿家属知情同意；④病历资料完整。排除标准：①紧急TI；②产房、手术室和急诊科TI；③经皮血氧饱和度（percutaneous oxygen saturation，SPO2）不稳定，＜85%；④青紫型先天性心脏病。共纳入458例患儿，根据TI时应用核查清单情况，分为试验组233例（使用清单）和对照组225例（未使用）。两组患儿临床特征比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。本研究经本院新技术备案和医学伦理委员会审查通过。

表1 两组患儿临床特征比较[n（%）]

1.2 方法

①核查清单包含四部分内容。一是困难气道和高危因素的评估，高危因素主要包括血氧迅速下降高风险、颅内高压、气胸、腹胀、血流动力学不稳定等；二是团队人员，要求配备两个或以上医师，两个或以上护理人员。医师分为一线医师及二线医师，二线医师为TI领导者；三是TI前药物、设备准备及应用列表；四是TI后记录TIAE、SPO2。②TI方法。试验前对试验组医师多次培训，使其掌握清单，明确组员任务。TI前组建团队，床边集中，TI团队领导者按照清单进行流程管理、分工。专人负责给氧、氧预充和SPO2的监测。TI时有必须遵循的原则：每位医师尝试TI次数不超过2次，TI尝试前给氧恢复心率和SPO2，每一次尝试不限时间。对照组医师无培训，团队无明确分工，对人员数量无要求，无必须遵循的原则。③TIAE判定[1]。严重TIAE：心脏骤停、需要处理的低血压、呕吐伴误吸、插入食管未立刻识别、喉痉挛、恶性高热、气漏、气道损伤；轻度TIAE：插入主支气管未立刻识别、插入食管立刻识别、呕吐不伴吸入、需要处理的高血压、心律失常、牙齿/唇外伤/鼻出血、用药错误、因增加用药延迟插管。记录TI过程中最高和最低SPO2，如差值＞20%，定义为严重低氧血症。

1.3 统计学处理

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验或精确四格表法检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组出现严重TIAE 10例，轻度TIAE 56例，TIAE总例数64例（部分患儿有2个以上TIAE），严重低氧血症52例。对照组出现严重TIAE 23例，轻度TIAE 75例，TIAE总例数88例，严重低氧血症128例。两组在严重TIAE、轻度TIAE、严重低氧血症方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿TIAE比较[n（%）]

3 讨论

近年在降低新生儿TIAE方面有了很大的发展，其中一个共识是在TI前，TI条件应尽量接近理想状态[7]。TI失败通常与颅内出血的风险增加及不良的神经发育结局相关。TIAE、严重低氧血症也与血流动力学不稳定及不良预后相关[2，8]。因此需积极寻求更安全的TI方法以改善新生儿的预后。

本研究显示试验组严重、轻度TIAE发生率均显著低于对照组，提示核查清单对于减少TIAE有明显的意义。Neubrand等[9]研究也提示核查清单等措施可减少严重TIAE的发生，并可以持续减少TIAE。TI核查清单被广泛推荐[10-11]。但也有研究[12]认为其并不能改善预后。研究[13]显示，气道管理中人为因素是导致医疗差错主要的原因。清单可以提醒团队操作流程，弥补个人注意力和记忆力的限制，加强对TIAE的认知。本研究中要求TI前需配备两个或以上医师，双重检查可减少TI位置、用药错误等TIAE的发生。清单同时规定了每个医师尝试TI的次数不能超过2次，如果两个医师均未成功，需要尽快请求更有经验医师的帮助，可以减少反复操作导致TIAE。

本研究显示两组病例TI前困难气道评估发生率为0.9%及1.3%。Sawyer等[3]研究显示NICU里困难气道的发生率约为14%，胎龄＜32周、体重＜1.5 kg的早产儿更容易出现困难插管。本研究困难气道病例较少的原因可能是TI团队对困难气道的认识不足有关。

维持通气和氧合是TI中的主要任务。有研究[3]显示，新生儿TI时严重低氧血症发生率达50%。本研究试验组低氧血症发生率明显低于对照组。Hatch等[14]研究提示核查清单等干预措施可减少10%的TIAE并减少低氧血症的发生。核查清单强调了两个或以上医师模式，当其中一个医师在进行TI时，另一医师可统领全局，更容易观察到低氧血症的发生并及时终止操作，可以避免严重低氧血症。Long等[15]研究也显示核查清单、氧预充等措施可减少低氧血症、低血压的发生。目前新生儿TI时氧预充的策略尚未统一。本研究中试验组要求根据患儿实际情况给予氧预充并专人负责，要求在TI尝试前把目标SPO2维持在95%以上，有助于减少低氧血症的发生。

综上，NICU里TIAE发生率较高，需积极寻求提高新生儿TI质量和安全的方法。应用核查清单可减少新生儿TIAE及严重低氧血症的发生，值得临床应用。