浅析朱仁康治疗脂溢性皮炎用药经验

何春燕 张晓彤 宋坪

1.北京中医药大学 北京 100102 2.中国中医科学院广安门医院

脂溢性皮炎（seborrheic dermatitis，SD）亦称脂溢性湿疹，多见于新生儿及成人，为一种丘疹鳞屑性、慢性浅表炎症性皮肤病，好发于头面、颈项、胸腋等皮脂腺分泌旺盛处，可伴有不同程度瘙痒[1]。本病发病原因尚不清楚，现代医学主要以抗生素、激素、他克莫司等药物作为治疗手段[2-3]，短期疗效尚可，但不良反应明显，复发率偏高。研究发现，10%～37%的SD患者在应用他克莫司之初，可出现瘙痒、红斑、烧灼刺激感等，严重影响康复进程。而长期局部使用皮质类固醇，尤其在面部，可能会导致毛细血管扩张、皮肤变薄、口周皮炎等不良反应，且停用后易早期复发[4-5]。中医治疗本病多从整体论治，注重调节身体机能，进而促进患者康复，安全性高，临床应用广泛。朱仁康老中医是我国著名皮外科专家，广安门医院中医皮肤科创立者，汲取中医经典与外科典籍之精华，重视整体辨治皮肤病。朱老从事中医皮外科事业七十余年，在治疗SD等皮肤病方面有着独到的经验。本研究主要通过采集朱老的书稿、蔡瑞康教授跟诊笔记及部分文献医案，运用古今医案云平台，采用频数分析、关联分析、聚类分析等方法进行数据挖掘，探讨朱老治疗SD的用药规律，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 医案来源 医案主要来源于文献及文档。文献一部分选自中国知网（China National Knowledge In-frastructure，CNKI）、万方数据库、维普中文科技期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库，检索时段为自建库至2019年7月30日；另一部分来自中国中医科学院广安门医院整理的《医话医论荟要》及《朱仁康临床经验集—皮肤外科》。文档主要来源于1976至1977年中国人民解放军空军总医院蔡瑞康教授跟从朱老学习期间整理的笔记，扫描原件，录入Word文档并对医案进行校对。

1.2 纳入标准 （1）文献医案纳入含有朱老治疗SD临床医案的文章；（2）文档纳入症状描述较完整的医案。

1.3 排除标准 （1）医理探讨型文章、传承者个人经验及名老中医传承经验相关研究；（2）经验介绍类、因描述不准确而缺失部分内容及重复发表的医案。

1.4 数据提取与处理 先用Excel软件建立数据库，从纳入的文献和文档中摘录医案信息，分别摘录原始医案、中医病名、中医证型、西医病名、治法、处方名称、中药组成等，再采用数据删重和标准化处理法清洗数据。数据删重主要删除重复、大部分信息缺失的医案，保留内容相对全面的医案。数据标准化处理主要是根据原始症状进行统一规范化处理，归纳皮肤损害性质、原发损害颜色、皮损表面描述、湿度、伴随症状等[6]。西医诊断参考《中国临床皮肤病学》[1]，并对其相对应的上级诊断进行补充。中药名称参考《中华人民共和国药典》进行规范，统一为带有炮制方法的中药名称。

1.5 统计学分析 应用中国中医科学院信息所研发的“古今医案云平台V1.4”进行中药四气、五味、归经、关联统计与聚类分析。将医案数据导入“古今医案云平台V1.4”，并进行标准化，然后批量加入分析池进行统计分析。

2 结果

2.1 用药频次统计 共纳入67则医案共93诊次的医案数据，通过对医案数据中的药物进行分析，发现朱老治疗SD常用的中药有生地黄、当归、甘草、赤芍、丹参等，其中生地黄、当归频次最高，分别为54次、42次。前40味中药使用频次及频率见表1。

表1 用药频次统计

2.2 核心药物组合 利用“古今医案云平台V1.4”的多维分析模块，提取医案中的核心中药组合，算法取层次化网络，设置层数为3，度系数为1.6。核心药物组合见图1。

图1 核心药物组合

2.3 药物四气分析 通过对医案中所用中药进行四气分析可知，朱老常用寒性药物治疗SD，应用频次最高，为315次；其次为微寒，共计151次。药物的四气统计雷达图和四气频次表见图2、表2。

表2 药物四气分析

图2 药物四气统计雷达图

2.4 药物五味分析 通过对医案中所用中药进行五味分析可知，朱老多用苦味、甘味中药，以苦味中药使用频次最高，为397次；其次是甘味中药，为360次。药物的五味统计雷达图和五味频次表见图3、表3。

图3 药物五味统计雷达图

表3 药物五味分析

2.5 药物归经分析 通过对医案中所用中药进行归经分析可知，朱老治疗SD多用归肝经、心经的药物，其中以肝经用药频次最高，为434次；其次为心经用药，共335次。药物归经统计雷达图和归经频次表见图4、表4。

图4 药物归经统计雷达图

表4 药物归经分析

2.6 药物关联分析 关联分析结果中取置信度≥0.39（前项为A，后项为B，置信度表示当A药物出现时B药物出现的概率，置信度越接近于1，概率越高），支持度≥0.27（支持度指A药物和B药物同时出现的概率，数值越大，同时出现的概率越高），提升度≥1.1（提升度反映了A药物对B药物的出现概率发生了多大的影响，＞1视为正相关）。通过关联分析可知，朱老常用药物组合为甘草-生地黄、当归-丹参、赤芍-生地黄。见表5。

表5 药物关联分析

2.7 药物聚类分析 选择用药频次≥6的40味中药进行聚类分析，聚类方法取最长距离法，距离类型设置为欧氏距离。以距离≥6为标准进行分组，可分为6组，具体分组如下：第一组，车前子、木通、龙胆、赤茯苓、蒲公英、滑石、黄芩、泽泻、茯苓；第二组，苍耳子、地肤子、牡丹皮、赤芍；第三组，蝉蜕、荆芥、苦参、白鲜皮；第四组，磁石、龙骨、赭石、珍珠母、牡蛎、白茅根、大青叶、白芍、蒺藜、丹参、当归；第五组，防风、枳壳、陈皮、玄参、冬瓜皮、桑白皮、石膏、火麻仁、苍术、熟地黄；第六组，甘草、生地黄。树状图见图5。

图5 药物聚类分析

3 讨论

SD多发于头面部，依据发生部位不同，中医又有“面游风”“白屑风”“纽扣风”之称。朱老认为本病多与风、热、湿相关：剧烈活动后，汗出当风，或凉水洗头，复感外风，风邪侵入毛窍，郁久化热生燥；或饮食不节，伤及脾胃，久则脾失健运，湿热内生，上蒸于头面，发为本病。朱老在临床中常将SD分为风重和湿重两类，其中风重又分为血热风燥型和血虚风燥型，风重则瘙痒难耐，干燥脱屑；湿重则发为水疱，渗出溢水[7]93-97。

对用药频次进行分析，提示清热凉血药使用频率最高。患者平素饮食不当，脾胃郁热，外受风邪，风善行而数变，故皮损色红，丘疹迭起，临证时朱老常选用生地黄、赤芍、丹参、大青叶等清热凉血之品解毒退热、凉血透疹，符合朱老善从温病论治的用药思想。第二类为滋阴养血药，朱老认为SD后期日久耗伤津液，而致肌肤无以为荣，皮肤干燥脱屑，因而多呈血虚阴伤之象，治当滋阴润燥、养血生津，故常常选用当归、熟地黄、白芍等。第三类为祛风止痒药，朱老认为SD与风邪关系尤为密切，干性皮肤脂溢发于头面称白屑风，油性皮肤脂溢见于头面称面游风，见于颈项、前胸则称纽扣风，临证治疗时常佐以祛风之品，常用蒺藜活血祛风，荆芥、蝉蜕、苍耳子解表祛风。第四类为清热祛湿类药，SD患者有时可见渗出、结痂和糜烂，并呈湿疹样表现[8]，吴瑭[9]《温病条辨·中焦篇》言“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，朱老深谙温病之法，认为清热、祛湿当并重，若热重于湿，多用苦参、黄芩、白鲜皮清热燥湿；若湿重于热，“治湿不利小便，非其治也”[10]，可用地肤子、泽泻、滑石清热利湿。

通过对核心方药进行分析发现，生地黄、甘草、当归、赤芍、荆芥、苦参、蝉蜕、黄芩、丹参、地肤子、牡丹皮、蒺藜、滑石、泽泻、白鲜皮为朱老治疗SD的核心药物，这些药物大部分亦与朱老临床治疗SD的协定方消风一号方、消风二号方[7]243-244相契合，可见朱老治疗SD常采用凉血祛风之法。SD与六淫邪气之风关系最为密切，“风为百病之长”，故常用荆芥、蝉蜕、蒺藜消风止痒；风邪侵入肌腠，卫表失和，气血不运，郁而化热生燥，“治风先治血，血行风自灭”[11]，故用生地黄、当归、赤芍、丹参、甘草凉血润燥；皮疹反复不愈，日久伤阴耗血，亦可用生地黄滋阴清热，当归、丹参养血和营；饮食不节，日久伤脾生湿，当用茯苓、泽泻、滑石利水渗湿，白鲜皮、苦参、地肤子祛湿止痒。

通过对药性进行分析发现，朱老多用寒性药物，其次为微寒、平、温。《外科正宗·白屑风第八十四篇》曰：“白屑风……初起微痒……热体当风，风热所化。”[12]SD亦与热相关，“热者寒之”，故治疗多以寒性药物为主。

通过对药味进行分析发现，朱老多用苦味、甘味药，其次为辛味、淡味药。苦味药具有清热泻火、清热燥湿、苦温燥湿、泻火存阴等功效，辛味药可发散、行气、行血，淡可渗湿、利小便。苦寒易伤胃，故常佐以平、温、辛、淡之品，以调和诸药，以期阴阳平和。可见朱老谨遵温病治法“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”[13]，以苦寒辛淡之品，清热解毒、凉血消风，使风邪血热得以消散。

归经分析提示，朱老用药归经主要为归肝经药物，其次为归心、肺、脾胃等经的药物。朱老治疗SD多从肝论治，认为内风之生多责于肝，“诸风掉眩，皆属于肝”，风邪与肝联系紧密。肝风内动，风盛则燥，故见鳞屑。肝藏血，心主血，心阴肝血不足则脉道失养，不能濡养肌腠，故见皮肤干燥脱屑。肝可宣畅气机，肝气不舒，肺气不降，气机受阻，郁而发热，进而加重本病。同时“肺主皮毛”，肺主宣发卫气并输布于肌肤腠理，故肺与皮肤息息相关。入肺经的中药多具有疏风、透疹的作用，作用于肌肤腠理，直达病所。脾胃乃后天之本，中焦不运，湿土壅滞不行，气血津液无以运行，则化湿生热，皮损难愈，故朱老临床也注重对脾胃的顾护。

中药关联分析提示，朱老常用药对为甘草-生地黄、当归-丹参、赤芍-生地黄。生地黄甘寒，清热凉血、养阴生津，甘草甘平，和中缓急、补益脾气、调和药性，甘草与生地黄相伍，补而不滞，寒凉而不伤胃。朱老常用该药对治疗症见阴伤血耗之患者，朱老认为滋阴养血之品，往往腻滞，易与湿邪胶着[14]，而生地黄润而不腻，黄元御[15]《长沙药解》言其“凉血滋肝，清风润木”，《本经逢原》亦载之“内专凉血滋阴，外润皮肤荣泽”[16]，颇有“增水行舟”之效。当归配丹参，一温一寒，辛开苦降，共奏祛风止痒、养血和营之效，该药对可见于朱老经典方剂之风癣汤、滋阴除湿汤和止痒祛风汤，常用于SD后期血虚风燥之证。赤芍佐以生地黄，二者皆为清热凉血之佳品，该药对可见于皮癣汤、皮炎汤，起清营凉血之效，可用于SD初期血热风燥之证。

聚类分析将常用药物分为6组。第一组中车前子、木通、龙胆、赤茯苓、蒲公英、滑石、黄芩、泽泻、茯苓皆为清热利尿之品；第二组中苍耳子、地肤子祛风除湿，牡丹皮、赤芍凉血散瘀，两组相合，常用于湿热偏盛型SD。第三组中蝉蜕、荆芥、苦参、白鲜皮祛外风；第四组中磁石、龙骨、赭石、珍珠母、牡蛎、蒺藜平肝息风以祛内风，白茅根、大青叶清热解毒，白芍、丹参、当归凉血活血，此两组朱老多用于血热风燥型SD。第五组中防风祛内外之风，枳壳、陈皮理气，玄参清热凉血、滋阴降火，冬瓜皮、桑白皮清热利尿，石膏清热泻火，苍术燥湿健脾，熟地滋阴补血，火麻仁滋养补虚，共奏滋阴清热健脾之效，朱老多用于血虚风燥型SD。第六组中生地黄配伍甘草，生地黄清热凉血、养阴生津，甘草补中缓急、调和药性，朱老治疗SD善用凉血清热之法，该法可贯穿治疗始终。

4 结语

朱老认为SD多与风、热、湿相关，临证多从肝论治，常用凉血祛风之法，同时注重对脾胃的顾护。本研究通过数据挖掘方法对朱老治疗SD的用药规律进行分析，结果提示朱老治疗SD所用药物寒性偏多，味多苦甘，多入肝经，针对不同证型则分别处以清热凉血、滋阴养血、清热祛湿、祛风止痒等不同治法。由于记录在案的稿件有限，对朱老治病的相关学术挖掘尚为浅薄，有待扩大样本量，进一步完善其用药经验。后期可依据筛选结果，对潜在药对或使用频次较多的单味药进行更深层次的药理学研究，以期为挖掘治疗SD潜在的中药、药对或组方提供理论依据，也为临床治疗提供更准确的参考。