酮咯酸氨丁三醇联合骶管阻滞超前镇痛在小儿包皮环切术中的应用效果分析*

唐小曼，周瑞仁，何敏琪，邓继财（南宁市第一人民医院麻醉科，广西 南宁530022）

包皮环切术为儿科常见手术，因手术部位神经丰富，敏感性较高，易使患儿产生较强应激反应，加之小儿疼痛耐受性较差，对手术麻醉要求较高，因此实施安全、有效镇痛、镇静麻醉方案尤为重要［1］。酮咯酸为非甾体类抗炎药，具有较强镇痛、抗炎效果，且不会产生呼吸抑制作用，但单纯使用该药镇痛时间较短，术后易导致患儿因疼痛发生躁动［2］。骶管阻滞（CB）为儿科区域麻醉常用方法，具有操作简单、麻醉平面控制良好等优势［3］。鉴于此，本研究采用酮咯酸联合CB超前镇痛干预包皮环切术儿童，旨在观察期临床应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性随机试验方法，选取2017年1月～2018年12月期间于我院接受包皮环切术的180例儿童，随机分为对照组和观察组各90例。观察组儿童年龄2～8（5.24±1.35）岁；身高83～136（118.52±9.21）cm；体重12～31（22.16±4.06）kg。对照组儿童年龄2～8（5.29±1.31）岁；身高85～138（118.43±9.17）cm；体重12～32（22.20±4.11）kg。两组儿童年龄、身高、体重等一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究通过本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）发育正常；（2）美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级；（3）家属签署知情同意书。排除标准：（1）对试验药物过敏；（2）穿刺部位存在创伤或感染；（3）存在骶管闭合障碍。

1.3 方法 入室后给予面罩吸氧，氧流量控制在2L/min，开放静脉通路，监测患儿心率、血压等各项生命体征。两组均采用静吸复合麻醉，麻醉诱导前静脉注射咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业，批准文号：国药准字MZ200413）0.05mg/kg+阿托品（生产厂家：遂成药业，批准文号：国药准字H20066022）0.01mg/kg。静脉诱导：静脉注射芬太尼（生产厂家：江苏恩华药业，批准文号：国药准字H20143314）2.0μg/kg）+丙泊酚(生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H19990282）2.0mg/kg，而后依据患儿个体情况插入合适规格的喉罩。患儿取侧卧位，取两骶角连线的中点为穿刺点，常规消毒后，取5号针头垂直刺入皮肤，刺破骶尾韧带后，针干与皮肤呈30°～45°进针1cm，回抽无脑脊液，确认穿刺成功后一次性注入1%利多卡因（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H20023777）+0.20%罗哌卡因（生产厂家：瑞典阿斯利康，批准文号：国药准字H20020251）混合液1ml/kg。麻醉维持：吸入1%～3%七氟醚（生产厂家：日本Maruishi Pharmaceutical公司，批准文号：国药准字H20150020）。术中若出现体动反应，则调节七氟醚吸入浓度。

1.3.1 对照组 麻醉诱导前15min静脉注射同等容量生理盐水。

1.3.2 观察组 麻醉诱导前15min静脉注射酮咯酸（生产厂家：山东新时代药业，生产批号：506150407）0.5mg/kg。

1.4 临床观察指标 （1）血流动力学：术中连接心电监护仪（飞利浦，IntelliVue MX500）监测两组T0（麻醉前）、T1（切皮时）、T2（手术开始10min时）平均动脉压、心率水平。（2）术后疼痛程度：采与疼痛评估量表（FLACC）［4］对患儿术后2h、6h、12h时疼痛程度进行评分，包括面部表情、腿部活动等5个维度，总分为10分，分数越高则患者疼痛程度越严重。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 21.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点血流动力学水平比较T0时，两组平均动脉压、心率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2时，两组平均动脉压、心率水平均较T0降低，但观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时间点血流动力学水平比较（±s）

表1 两组不同时间点血流动力学水平比较（±s）

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2.2 两组术后疼痛程度比较 术后2h、6h、12h时，观察组FLACC评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后FLACC评分比较（±s，分）

表2 两组术后FLACC评分比较（±s，分）

注：与术后2h时间点比较，*：P＜0.05；与术后6h时间点比较，#：P＜0.05

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3 讨论

由于接受包皮环切术儿童年龄较小，手术配合度、依从性较差、疼痛耐受程度低，术后疼痛易使小儿出现哭闹不止等情况，因此术中麻醉方案的选择及术后镇痛是儿科关注的热点问题。良好的麻醉方案可促进手术顺利进行，还可减轻患儿术后疼痛，促进术后康复［5］。

CB为临床常见椎管内麻醉，适用于会阴部、肛门等部位手术，阻滞效果确切。CB通过骶管裂孔进针，准确作用于目标神经，一次性注入局麻药，获得良好阻滞效果，减轻包皮环切术儿童术中应激反应，显著延长镇痛时间，维持血流动力学稳定［6，7］。但单纯使用该麻醉方式仍存在一定局限，难以缓解术后早期剧烈疼痛。本研究结果显示，T1、T2时两组平均动脉压、心率水平均降低，但观察高于对照组（P＜0.05），提示酮咯酸联合CB超前镇痛有助于维持包皮环切术儿童血流动力学稳定。分析其原因在于，酮咯酸属非甾体类抗炎药物，可对前列腺素生物合成产生抑制作用，发挥良好镇痛效果，且不会对小儿产生呼吸抑制作用，有助于维持小儿血流动力学稳定，是小儿包皮环切术首选镇痛药物之一［8，9］。本研究结果还显示，术后2h、6h、12h时观察组FLACC评分均低于对照组（P＜0.05），提示酮咯酸联合CB超前镇痛可有效减轻包皮环切术儿童术后疼痛程度。究其原因在于，超前镇痛可减少小儿包皮环切术中有创性操作、疼痛应激等有害刺激的传入，降低中枢神经与外周神经的敏感度，避免中枢神经系统过度兴奋，提高患儿术后对疼痛感觉的阈值与敏感度，从而降低术后疼痛程度［10］。此外，酮咯酸与CB两种镇痛方式联合应用可发挥协同作用，增强镇痛效果，进一步减轻术后疼痛程度。

综上所述，包皮环切术儿童采用酮咯酸联合CB超前镇痛有助于维持血流动力学稳定，减轻术后疼痛。