潍坊市区基层中医发展现状的调查与分析

王默然 孟凯 满萍 王好杰

【摘要】 目的：調查潍坊市区基层中医发展现状，分析归纳出基层中医发展存在的问题，提出对策建议。方法：2019年6月-2020年6月采取调查问卷和深入访谈相结合的方式全面了解潍坊市区（奎文区、潍城区、坊子区、高新区、寒亭区）129家基层中医机构（社区卫生服务中心和中医诊所）的中医药服务基础条件、中医药医疗服务指标等现状，及其139位医从业人员的基本情况、中医理论和临床水平，分析基层中医存在的问题，并提出相应的对策和建议。结果：129家基层中医机构中有127家填写了业务用房面积，其中110家（86.6%）>80 m2，17家（13.4%）60～80 m2。124家填写了中医药业务用房面积，其中53家（42.7%）10～30 m2，占比最高。75家填写了中药饮片种类，其中43家（57.3%）为100～199种，占比最高。107家填写了是否设置中药饮片单间，其中61家（57.0%）未设置。82家填写了中药饮片服务的相应设备名称，其中74家（90.2%）设置消毒锅，占比最高。114家填写了开展的中医药适宜技术，开展最多的是艾灸（97.4%），其次是针刺（79.8%）和刮痧拔罐（50.9%）。139位中医从业人员中64位（46.0%）39～49岁占比最高;无研究生，中专74位（53.2%）占比最高。无主任医师，住院医师91位（65.5%）占比最高;45位（32.4%）中药种类识别<100种;119位（85.6%）未掌握中药炮制，48位（34.5%）背诵<100首方剂，50位（36.0%）未能背诵四大经典，均占比最高。2016-2018年每家机构中医门诊量与中药饮片处方量逐渐增加，中医非药物处方量也有所增加，但中医药收入变化不大。深入访谈总结出问题包括宣传不当、同行之间存在恶性竞争、医药分家、诊疗不规范及中医药适宜技术开展项目不足。结论：潍坊市区基层中医发展不均衡，应当在中医药服务基础条件、中医药人才引进和培养、中医药服务能力等方面进一步提高。

【关键词】 潍坊市区 基层中医 发展现状

[Abstract] Objective： To investigate the current situation of the development of grass-roots traditional Chinese medicine in Weifang City， analyze and summarize the existing problems in development of grass-roots traditional Chinese medicine， and put forward some countermeasures and suggestions. Method： From June 2019 to June 2020， questionnaires and in-depth interviews were conducted to comprehensively understand the basic conditions and indicators of traditional Chinese medicine services of 129 grass-roots traditional Chinese medicine institutions （community health service centers and traditional Chinese medicine clinics） in Weifang City （Kuiwen District， Weicheng District， Fangzi District， High Tech Zone and Hanting District）， as well as the basic situation， theoretical and clinical level of 139 medical practitioners. The problems existing in grass-roots traditional Chinese medicine were analyzed， and corresponding countermeasures and suggestions have been put forward. Result： Among the 129 grass-roots traditional Chinese medicine institutions， 127 filled in the business room area， among which 110 （86.6%） were >80 m2 and 17 （13.4%） were 60-80 m2. 124 of them filled in the area of traditional Chinese medicine business， among which 53 （42.7%） were 10-30 m2， accounting for the highest proportion. 75 of them filled in types of Chinese medicine decoction piece， 43 （57.3%） were 100-199 types， accounting for the highest proportion. 107 of them filled in whether to set up Chinese medicine decoction piece single room， 61 （57.0%） did not have single rooms for Chinese medicine decoction pieces. 82 of them filled in the corresponding equipment name of Chinese medicine decoction piece service， among which 74 （90.2%） set disinfection pot， accounting for the highest proportion. 114 of them filled in the appropriate technologies of traditional Chinese medicine， moxibustion （97.4%） was the most popular， followed by acupuncture （79.8%） and scrapping cupping （50.9%）. Among 139 traditional Chinese medicine practitioners， 64 people （46.0%） were aged from 39 to 49 years old， accounting for the highest proportion. No graduate students， 74 people （53.2%） in technical secondary schools accounted for the highest proportion. There were no chief physicians and 91 resident physicians （65.5%） accounted for the highest proportion. 45 people （32.4%） category identification of Chinese medicine <100 types. 119 people （85.6%） did not master the processing of Traditional Chinese medicine. 48 people （34.5%） recite <100 prescriptions. 50 people （36.0%） failed to recite the four classics， accounting for the highest proportion. From 2016 to 2018， the number of traditional Chinese medicine outpatient visits and prescriptions for traditional Chinese medicine decoction pieces gradually increased in each institution， and the number of prescriptions for traditional Chinese medicine non-drug medicines also increased， but the traditional Chinese medicine income did not change much. The problems summarized in the in-depth interview include improper publicity， vicious competition among peers， division of medicine， non-standard diagnosis and treatment， and insufficient development of traditional Chinese medicine appropriate technology. Conclusion： The development of grass-roots traditional Chinese medicine in Weifang City is not balanced， which should improve the basic condition of TCM service， the introduction and training of traditional Chinese medicine talents， and the capacity of traditional Chinese medicine service.

[Key words] Weifang City Grass-roots traditional Chinese medicine Development statusFirst-authors address： Weifang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Weifang 261000， China

提升基层中医药服务能力是健康中国建设的重要内容[1]。基层中医工作者把根扎在基层，只有让人民群众切实体会到中医简便廉验的优势，才能提升人民群众对于中医的认可度，从而形成广泛的中医群众基础。2016年国家中医药管理局印发《基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划》提到要切实推进基层中医药医疗、预防、保健、康复等服务能力明显提升，使城乡居民能够享受到安全、有效、经济、便捷的中医药服务，为我国分级诊疗制度建立、健康中国建设和中医药事业全面发展做出新贡献[2]。本文对潍坊市区（潍城区、奎文区、高新区、寒亭区、坊子区）基层中医机构（社区卫生服务中心和中医诊所）发展现状进行调查，然后分析基层中医发展存在的问题和薄弱环节，从而提出相应的对策建议，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年6月-2020年6月对潍坊市区（奎文区、潍城区、高新区、寒亭区和坊子区）的基层中医机构及其中医从业人员进行调查。纳入标准：潍坊市区有营业执照的社区卫生服务中心和中医诊所;中医从业人员为在上述机构工作的中医类执业（助理）医师。排除标准：不配合调查。共调查社区卫生服务中心和中医诊所129家，其中中医从业人员139位。本研究已经伦理委员会批准。

1.2 方法 依托潍坊市卫计委课题《潍坊市区基层中医发展现状调查与分析》，通过调查问卷和深入访谈相结合的方式搜集资料。首先根据文献资料和预调研结果设计《潍坊市区基层中医发展现状调查问卷》，内容如下：（1）中医药服务基础条件，包括业务用房面积、中医药业务用房面积、中药饮片种类、是否设置中药饮片单间、中药饮片服务的相应设备及占比;（2）中医从业人员基本情况，包括年龄、学历及职称构成;（3）中医从业人员理论和临床水平，包括中药识别种类及百分比、中药炮制掌握比例、方剂及四大经典背诵种类及百分比、中医药适宜技术服务开展种类及百分比;（4）中医药医疗服务指标，包括中医药收入、中医门诊量、中医非药物治疗量、中药饮片处方量。问卷由被调查人现场填写。按照问卷要求如实填答完成80%及以上的则判定为有效问卷，本调查问卷回收率100%并且均属于有效问卷。随机选取社区卫生服务中心和中医诊所的中医从业人员30位进行访谈。主要围绕在基层开展中医药服务的经验与体会、需要的支持、存在的问题及可能的原因、期待的发展、对于中医理论及实践的认识、中医适宜技术开展情况等内容进行探讨。

1.3 数据处理 定量调查资料收集完毕后，由研究人员进行统一编号处理，用Microsoft Access2007软件建立数据库，录入数据。经过数据标准化整理后，频次分析用Excel 2007进行处理。

2 结果

2.1 中医药服务基础条件 129家基层中医机构中，有127家填写了业务用房面积，其中110家（86.6%）>80 m2，17家（13.4%）60～80 m2。124家填寫了中医药业务用房面积，53家（42.7%）10～30 m2，35家（28.2%）30～60 m2，12家（9.7%）60～90 m2，24家（19.4%）>90 m2。有75家填写了中药饮片种类，其中43家（57.3%）100～199种，14家（18.7%）200～299种，18家（24.0%）>300种。

107家填写了是否设置中药饮片单间，46家（43.0%）设置，61家（57.0%）未设置。有82家填写了中药饮片服务的相应设备名称，其中设置消毒锅占比最高（90.2%），其次为中药饮片柜（72.0%）、电子秤（63.4%）及调剂台（56.1%），见表1。

2.2 中医药适宜技术服务开展种类及占比 114家填写了开展的中医药适宜技术，开展最多的是艾灸（97.4%），其次是针刺（79.8%）和刮痧拔罐（50.9%），见表2。

2.3 中医从业人员基本情况

2.3.1 基层中医机构中医从业人员年龄构成 139位中医从业者中，39～49岁64位（46.0%）占比最高，其次为29～39岁41位（29.5%），>49岁25位（18.0%），20～29岁9位（6.5%）。

2.3.2 基层中医机构中医从业人员学历及职称构成 139位中医从业者中，中专74位（53.2%）占比最高，其次为大专40位（28.8%），本科22位（15.8%），高中2位（1.4%），初中1位（0.7%），无研究生。139位中医从业者中，住院医师91位（65.5%）占比最高，其次为助理医师29位（20.9%），主治医师14位（10.1%），副主任医师5位（3.6%）。

2.4 中医从业人员理论和临床能力调查

2.4.1 中药识别种类及掌握中药炮制 139位中医从业者中，中药识别种类<100种45位（32.4%），识别100～199种39位（28.1%），识别200～299种43位（30.9%），识别>300种12位（8.6%）。20位（14.4%）掌握中药炮制，119位（85.6%）未掌握中药炮制。

2.4.2 方剂背诵及四大经典背诵种类 139位中医从业人员中背诵<100首方剂48位（34.5%），背诵100～199首方剂47位（33.8%），背诵200～299首32位（23.0%），背诵>300首方剂12位（8.6%）。10位（7.2%）背诵《内经》，39位（28.1%）背诵《伤寒论》，5位（3.6%）背诵《神农本草经》，35位（25.2%）背诵《温病条辨》，50位（36.0%）未能背诵四大经典，占比最高。

2.5 2016-2018年基层中医机构医疗服务指标124家填写了2016-2018年中医药收入、中医门诊量、中医非药物及中药饮片处方量。2016-2018年每家机构中医门诊量与中药饮片处方量逐渐增加，中医非药物处方量也有所增加，但中医药收入变化不大。见表3。

2.6 深入访谈情况 对基层中医机构的中医从业人员深入访谈总结出以下问题：（1）宣传不当。受经济利益驱动，一些中医从业人员对自己的技术和疗效过度宣传或者虚假宣传。（2）同行之间存在恶性竞争，同行之间相互拆台或者相互诋毁。（3）医药分家。有的基层中医行医几十年，竟然不能识别常用的中草药。（4）诊疗不规范。许多诊疗措施只是追求疗效，但是并不规范，比如中药配方颗粒、激素灌肠退热、中药雾化等使用不规范。（5）中医药适宜技术开展项目不足。由于人员和技术水平的限制，开展点穴、正骨、穴位注射、导引、针刀等中医药服务的机构不多。（6）中医诊所大量使用西医诊疗手段。

3 讨论

3.1 存在的问题 通过调查发现潍坊市区基层中医存在的主要问题如下。

3.1.1 缺乏中医药优秀人才 调查的基层中医机构中无研究生学历和主任医师，学历以中专最多，职称以住院医师最多。在临床方面，基层中医接触的疾病大多为慢性病，对于急危重症接触少且临床经验不足。在理论方面，方剂背诵数量不足，四大经典熟悉程度不够，灵活应用经方解决问题的占少数，开大处方、用量大、对症用药是很多基层中医的用药习惯。在科研方面，基层中医大多未申请科研项目且晋升空间有限，导致很多一技之长难以传承和提升。

3.1.2 医药分家 懂药的不懂医，懂医的不懂药，这是基层中医机构存在的一个问题。本调查研究中，中药识别种类<199种达到半数以上，高达85.6%从业者未掌握中药炮制。基层中医机构中的中医师接触中药饮片和亲自炮制的机会更多，但是仍有工作十几年的中医师不懂得中药识别，更不用说炮制。不能鉴别中药真伪优劣的结果就是对于目前应用的中药质量没有准确的认识，在遣方用药时就不能做到心中有数，如果疗效不佳也不知道是哪味药物质量出了问题。

3.1.3 中医药服务基础条件不足 许多基层中医机构存在占地面积小、空间拥挤、布局不合理等客观因素，影响了发展。许多基层医疗机构还存在没有设置中药饮片单间、中药饮片种类不足、中药饮片服务设备不足、煎药设施陈旧、中药库房管理不当等问题。这些客观因素不利于中医药服务的开展。社区卫生服务中心由于面积、设备条件、人员等的限制，在一定程度上影响了部分社区中医药适宜技术服务的推广[3]。

3.1.4 中药配方颗粒使用不规范 中药颗粒携带和服用方便，深受患者的喜爱，被越来越多的基层中医应用，但是配方颗粒存在着成分含量与传统汤剂的不一致、药效是否等同于传统汤剂的不确定、质量标准不统一等问题[4]。中药配方颗粒与传统汤剂化学成分种类和含量不同，因为中药本身含有多种化学成分，复方共煎时有些成分会发生化学反应，能改变药液的pH值，具有某些增效、增溶、降毒的作用，还会产生新的成分，比如生脉散传统汤剂中增加另一种化学成分5-羟甲基-2-糠醛[5-6]。免煎颗粒加工过程中只有单煎，缺少了传统汤剂共煎和反应的过程，需要针对单煎和共煎疗效的差异性进行大量临床研究。

3.1.5 中医药适宜技术开展不足 中医适宜技术是中医药事业的组成部分，研究、发掘利用和推广中医适宜技术是一项重要的中医传承工作[7]。即使在一线城市，中医药适宜技术在社区推广也存在一定的技术层面和人员层面的问题，社区的中医药人员相对不足并且部分中医适宜技术的选择率相对偏低[8-10]。本调查也发现基层中医机构中医药适宜技术开展项目偏少且特色中医疗法不足。

3.2 对策与建议

3.2.1 培养中医药优秀人才 《中医药人才发展“十三五”规划》指出，“加强基层中医药人才队伍建设，要以提高岗位胜任能力为核心”[11]。对于基层中医机构来说，培养和拥有优秀的中医药人才是第一位的。对于人才来说，业务提升空间和薪酬待遇是两个重要影响因素。在业务提升方面，除了鼓励其参加培训班、学术会议、远程教育以外，师承教育也是中医药人才培养的重要形式[12]。基层中医机构负责人加强与上级医院、院校的合作交流，聘请上级医院专家进行支援，通过坐诊、讲座、带教的形式提高机构内中医从业人员的理论和临床水平。同时挖掘具有一技之長的民间中医，正如上海市中医文献馆杨悦娅等[13]提出“应在基层中医工作中建立师承体制，使一技之长的特色得以延绵流长”。薪酬待遇不能与药费关联，而要与复诊率和满意度挂钩，只有这样中医师才能把精力放在钻研业务上并且力争做到简便廉验。陈曼莉等[14]提到重庆市江北区切断医务人员业绩和收入的联系，实行收支两条线后基层医疗机构每门诊人次医药费用下降14%。

3.2.2 医药结合 首先提高重视医药结合的意识，让基层中医师认识到只有中药质量过关才能保证良好的临床疗效，而疗效是和社会影响力、经济效益息息相关的。然后提高识别和炮制中药的理论水平，同时请有丰富经验的中药师或者药工直接指导中药的识别和炮制，在实践中掌握中药材传统经验鉴定方法。张佳佳[15]查阅近些年与中药传统经验鉴别方法相关的文献，对比发现，在中药材的鉴别准确性方面，传统经验鉴别与现代鉴别方法之间的差异无统计学意义。另外要加强市场监管的作用，督促基层中医机构的中医师及时识别和摒弃质量不过关的中药。最后要做好中药识别和炮制知识的普及，让患者充分认识到中药质量的重要性并且掌握常见中药的识别，从而监督中医师避免应用不合格的中药。

3.2.3 提高中医药基础服务条件 很多基层中医机构经费不足，增加中医药业务用房面积不能操之过急，应当随着经济效益的提高逐渐改善。在现有业务用房面积下进行合理的布置是更切实可行的措施。要进行现代中药房建设，建立小包装中药饮片的标准配方流程，从而解决散装饮片的卫生和称量问题，同时制定配方质量奖惩制度以保证配方准确[16]。可以借鉴一种新的定量压制中药饮片技术，不仅解决了花、草、叶类中药饮片体积较大、外观难看的问题，而且有利于这些中药的质量稳定、汤剂煎煮、包装生产、仓储运输等[17]。

3.2.4 规范中药配方颗粒的应用 对于中药配方颗粒，相关的疗效并未明确，现在作为临床试验品种。《中药配方颗粒管理暂行规定》规定中药配方颗粒在二级及以上中医院签约使用[18]。不同生产企业产品的有效成分含量不同，换算成饮片的量也不同，基层中医如果掌握不了这个换算比例，用药上就会出现偏差，因此需要尽快明确中药配方颗粒的属性，规范它的使用。

3.2.5 推广中医药适宜技术 归纳研究发现老百姓的接受程度和适宜技术的疗效是影响中医药适宜技术推广的首要原因，其次是适宜技术的安全性合收费价格[19-22]。因此首先要提高中医药适宜技术的疗效和安全性，这是基础，然后加大对中医药适宜技术知识的普及力度，同时服务价格要在老百姓的承受范围以内，发挥简便廉验的特点，提高中医药技术的覆盖面，促进中医药的发展。

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（收稿日期：2020-08-03） （本文编辑：田婧）