基于PDPC 法精准培训模式在提升新入职护士规范化培训中临床思维能力的应用效果

刘艳，李芳，唐奕，陈晓蔚，唐华英，易露，蒋丽群

桂林医学院附属医院护理部，广西桂林 541001

据文献报道，有一半以上新入职护士不能及时发现临床问题后有效地做出临床决策并提出多种能解决护理问题的方法[1]。而新入职护士要做出适当的临床决策，临床思维能力是必须要具备的重要能力[2-4]。而临床思维是训练有素的医护工作者能根据已知医学知识，应用科学的思维辩证方法和程序进行的临床推理，再结合患者临床表现及诊断，作出临床决策的过程[5]。对新入职护士进行规范化培训是让医学院校护理教育与临床护理的合理有效地衔接，结合临床思维能力训练，让其能有效地将理论知识运用在临床实践，为患者提供更高效的护理服务[6]。 PDPC 法（process decision program chart）也称为过程决策程序图法，该方法是在制订计划阶段或进行系统设计时，事先预测项目可能发生的障碍，并相应地提出多种应变计划的一种方法[7-8]，是护理质量管理的一种新质量控制（quality control, QC）手法，能培养圈员在临床护理工作中解决实际问题的能力[9]。 基于PDPC 法对27 项护理操作工作情景绘制预测可能因素，并制订相应对策，结合教师标准化患者，针对2018 年7 月—2019年6 月70 名新入职护士临床思维能力进行精准培训，取得一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2017 年7 月—2018 年6 月新入职护理人员70 名作为对照组，年龄22～33 岁，平均（26.07±2.07）岁，学历：本科55 名，大专15 名。 2018 年7 月—2019 年6 月新入职护士70 名作为观察组， 年龄20～31岁，平均（22.58±1.94）岁；学历：本科54 名，大专16 名。两组护理人员的年龄、学历状况、岗前培训成绩比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 纳入标准：新入职护士；自愿参加该项目。 排除标准：培训期间休假时间超过一周。

1.2 方法

对照组采取常规规范化培训方式，即针对护理人员实施为期一个月的脱产岗前培训结合临床轮转培训，培训一年完成后进行规范化培训结业考核。观察组在常规培训基础上，采取PDPC 法针对新入职护士临床思维能力进行精准培训，具体方法如下。

1.2.1 成立PDPC 法精准培训小组，制定培训计划 由护理部主导，4 名大科护士长为组长，7 名护士长及7 名护理骨干为组员,7 名医技人员组成PDPC 法精准培训小组。 组员均为本科及以上学历，10 年以上工作经验，中级以上职称，熟悉精准培训内容和要求，负责培训课程设置、实施和管理。 发放新护士对临床思维能力训练需求表，了解参训人员对临床思维情况，结合问卷调查情况及2016 年国家卫生健康委《新入职护士培训大纲（试行）》要求，确定培训计划，采用小组集中结合科室轮转，总培训时间12 个月。将70 名新入职护士分为10 组，集中式精准培训，每组每周参加培训2 次，每次进行相关理论培训后，运用PDPC 法制作的临床护理操作实景，确定相关关键环节处置流程、理论基础、操作技能和综合素质要求、评价指标，即开始临床护理操作实景演练培训，并对培训效果进行持续改进。

1.2.2 精准培训小组运用PDPC 法制作的临床护理操作实景演练手册 小组成员以《新入职护士培训大纲（试行）》中要求的27 项临床护理操作技术要求，结合临床工作护理操作中的情景，加入各种可能遇到的影响因素，根据不同实景情况选择相应的护理决策。应用word 文档绘制过程决策程序图（PDPC），然后利用不同的颜色连接各环节及流程用呈现，直观、清晰。设计临床工作中的护理操作场景包括心电监护、心肺复苏、危重患者抢救、核心制度在工作中落实场景、 门急诊患者抢救配合，遇到突发事件、仪器故障干扰等模拟实际工作中遇到的问题。 见图1。

图1 心电监护操作临床实景PDPC

1.2.3 培训分3 个过程 ①临床思维相关知识：对参训护士进行PDPC 法基础知识起源、概念、原理、实施步骤及应用技巧授课，该次护理操作设计理论知识、应急处理流程等，引导护士怎么发现问题，找出问题所在并进行分析判断，从多方位、多角度去思考问题。 ②利用PDPC法分析临床实景所受障碍：结合该次设置临床实景的相关理论知识，发布相关临床实景，带动各小组护士以发散性思维从事件经过、可能遇到的问题、如何进行处理等，逐一进行PDPC 绘制，针对每个小组分析情况进行针对性讲解，最后进行总结集中讨论绘制，利用PDPC 让参训人员建立临床思维。 ③临床思维实践：分组进行各个小组设置的情景演练培训，每组配备2 名医护一体的教师进行标准化扮演，根据角色统筹安排小组成员的具体工作，练习过程中小组成员熟悉角色情况，所遇到的问题，反复练习，使每个护士能全面掌握场景设置的评估与相关处置措施。 培训后，带教的培训老师组织学员共同讨论存在的问题，反馈培训效果，对不能掌握者进行下期增加培训频次、评价、再培训的循环培训。

1.3 观察指标

1.3.1 对临床思维能力进行评分 利用香港理工大学彭美慈等[10-11]翻译和修订的评判性思维能力（中文版）测量表（CTDI-CV）进行临床思维能力考核评分。该量表包括7 个维度，即寻求真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲和认知成熟度，每个维度包含10 个条目，采用Likert6 级评分法，每个条目后的选项从“非常赞同”到“非常不赞同”分为6 级，各维度得分为10～60 分，总分为70～420 分，低于280 分表示评判性思维能力较弱，280 分或以上，低于350 分表示正性评判性思维能力，350 分或以上为强的表现。CTDI-CV的内容效度（CVI）=0.89。对观察组与对照组新入职护士分别在培训前后进行两次问卷测试，匿名填写，两次测试均由调查者现场指导完成并当场收回，回收率和有效率均为100%。

1.3.2 理论及操作考核成绩 两组理论和操作考核内容为统一标准。 统计分析两组2 次成绩。 客观结构化临床考试(OSCE)是评价护士综合能力的工具[12]。 第1 站：给出设置好的临床情景案例，对患者的病情因素进行护理安全风险评估，绘制相关情景案例的过程决策程序图（PDPC）。 考核者针对护士的评估情况考核。 第2 站：根据风险评估结果快速评判出患者目前首要的护理问题和急需处理的措施及相关护理技术操作。考核者针对护士的评判、分析、处理以及技术操作能力考核。 第3 站：护士针对临床情景案例进行突发意外的判断及处理。要求根据关于病情变化的提示给出相应场景的应急处理。第4 站：选手进入5 min 的理论笔试答题环节，考核题目的设置均为所给案例涉及的相关理论知识。理论成绩占分20 分，操作占分80 分。根据选手的应急判断、处理能力及笔答题情况得出最终分值。

1.4 统计方法

应用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床思维能力

两组实施后临床评判性思维能力对比情况，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 实施前后两组护士临床思维能力对比[（±s），分]

表1 实施前后两组护士临床思维能力对比[（±s），分]

时间组别寻求真相开放思想分析能力系统化能力认知成熟度实施前实施后对照组（n=70）观察组（n=70）t 值P 值对照组（n=70）观察组（n=70）t 值P 值29.45±5.97 29.25±5.64 0.217 0.829 33.08±10.33 38.38±9.08-3.406 0.001 32.71±5.00 32.62±5.06 0.117 0.907 37.14±8.89 40.22±8.28-2.234 0.027 41.45±6.42 41.27±5.06 0.204 0.838 42.66±9.21 47.24±10.72-2.857 0.005 37.23±5.21 36.25±4.20 1.296 0.197 40.81±6.79 44.23±7.63-2.957 0.004评判性思维的自信心 求知欲39.70±5.29 39.27±4.92 0.533 0.595 40.92±6.84 44.76±7.40-3.364 0.001 32.13±10.85 30.73±9.61 0.851 0.396 42.19±6.73 49.57±10.24-5.303 0.000 45.04±9.60 43.35±7.59 1.217 0.225 45.97±9.56 49.39±10.77-2.095 0.038

2.2 考核成绩

两组实施前后考核成绩对比，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组护士培训后考核成绩对比[（±s），分]

表2 两组护士培训后考核成绩对比[（±s），分]

组别得分对照组（n=70）观察组（n=70）t 值P 值90.65±4.84 95.00±4.82-5.628＜0.001

3 讨论

3.1 PDPC 法精准培训模式有助提升新入职护士临床思维能力

临床思维能力一直是公认的护理人员必须具备的综合能力之一，而目前国内绝大部分医院对于新入职护士培训模式仍只侧重于理论、知识及技能专项的培训[2]。临床护理工作中真正遇到的问题，要求护士不仅具备扎实的基础知识， 且能有效预见及应对意外事件的发生，也就是要求护士在工作中有临床思维能力。新护士由于临床实践时间短，基本是在实习阶段才真正进入临床护理阶段进行实践，临床经验明显不够，对复杂的护理问题或遇到的意外情况不能有效地做出相应的判断，或者能预判性地处理问题，保障患者护理安全[13]，思维能力的水平关系到临床护理决策是否科学，护理措施是否让患者更安全。因此，临床思维能力的培养越来越受到医学院校的重视，进行医校结合培养护理专业学生，将其贯穿在每一项护理操作中，让护理措施更安全有效。

目前国内“精准培训模式”在国培项目中是通过多元对话、交流、研讨，分析学员需求，匹配教学资源，设定培训目标，按照因需施才、因才培养、因标施培的培训教学原则，精炼培训内容，优化培训方式，瞄准培训成果，提升项目水平和质量[14]。 在干部教育中应用能提供更有力的人才支持[15]，教育精准帮扶有效[16]，为企业培养实战型高技能人才，达到岗位要求无缝对接[17]。 护士是护理工作的实践者，也是指导者、教育者等多重角色，对新护士进行临床思维能力精准培训就尤为重要。PDPC 法它能将事件视为一个整体、并针对事件对相关风险因素进行预测、能进行动态调整、持续追踪等优点，目的在对整个事件做到运筹帷幄，利用头脑风暴法展开讨论，列出过程图、风险图和对策图，绘制PDPC 中参训人员不仅运用“头脑风暴法”锻炼了临床思维，与诸永兴等[18]运用“头脑风暴法””和“二八”法则有效提高低年资护的临床评判性思维和临床护理工作实践能力研究一致。 且PDPC 能将未来活动中可能发生的问题显现出来，做好预防，医护一体化团队培训能结合临床案例实景再现，应对临床护理操作中遇到各种突发、意外状况，更能拓展新护士临床思维能力培训，CTDI-CV 评分中观察组明显高于对照组。

3.2 PDPC 法精准培训模式能强化护理人员对理论知识、操作技能的掌握

国内对新入职护士培训模式日趋多样化、系统化，常用的方法主要有集中讲授法、案例讨论法、角色扮演法、以培训手册为指导、PBL 引入典型病例讨论、床边综合能力考核、情境导入模式训练等[19-20]，来迅速提高其综合能力。 然而技能考核和情景模拟演练，侧重护理人员自身的培训，未进行与医技人员共同进行培训，缺乏医护一体培训，有时不能使新护士的从理论转向实际工作，做到教、学、做一体，以适应临床护理工作，临床亟需系统的、精准的培训模式，以提升规培护士临床思维能力。 该研究查询文献[21]及针对目前医院新入职人员培训现状进行调查、分析，针对学员临床思维能力的需求，结合护理操作临床实景制定相应计划方案，实施中采用PDPC 发培养临床思维能力进行培训，并反馈培训效果，与李静等[22]对护理本科生使用虚拟仿真实验教学项目培训方式取得效果一致。 运用PDPC 讨论绘制及实景演练中，对相关流程、制度、专业知识、操作技能掌握情况要求更全面，提升参训护士对理论知识、操作技能的掌握，考核成绩结果明显高于对照组（P＜0.01）。

4 小结

PDPC 法的系统思路、引导思考、具备预见性，呈现活动过程、克服项目实施疏漏、促进协同合作、进行多元评价等的动态调整，是质量管理新工具，将此方法运用到培训中，可以让新入职护士更快地了解工作流程，能强化护理人员对理论知识及操作技能的掌握、发现临床工作问题，提升新入职护士临床思维能力，做出相应护理对策，达到护理培训效果，提升护理培训质量，更快适应临床工作模式，为患者提供更好的护理照护。