老年骨质疏松症患者认知功能状况调查研究

曹颖 喻国 王意君 吕莉霞 贺清悦 徐晓辉

1.成都市第一人民医院老年内分泌科，四川 成都 610072 2.成都市第一人民医院体检科，四川 成都 610072

在60岁以上老年人群中骨质疏松症和阿尔茨海默病发病率明显增高[1]。在养老院老年人群慢性疾病中普遍共存股骨颈骨折和阿尔茨海默病[2]，有研究表明老年痴呆患者更易发生股骨颈骨折[3]，本研究通过对老年骨质疏松症患者认知功能状况调查，探讨老年骨质疏松症患者认知功能相关因素。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选择2018年1月至2019年12月成都市第一人民医院老年内分泌科及体检科老年人群，经过骨密度(BMD)检查筛选出444例年龄≥60岁骨质疏松症患者，符合入选标准：①年龄≥60岁；②无肿瘤疾病；③同意参与这项研究；④骨密度提示骨质疏松。排除标准包括：①急性应激状态的存在；②其他引起认知功能改变的中枢神经系统疾病史，如帕金森氏病、颅脑外伤、颅脑肿瘤、颅内感染等；③严重脏器功能不全；④不能配合完成调查者。

1.2 研究方法

1.2.1问卷调查：采用统一的调查问卷，由经过统一培训的医务人员对老年骨质疏松患者进行问卷调查。调查问卷包括：基本情况、实验室检查项目、简易精神状况量表、临床痴呆评定量表、日常生活能力量表等，基本情况包括一般情况(年龄、性别、文化程度、婚姻状况、身高、体重)、生活习惯(吸烟史，饮酒史，是否经常参加体育锻炼、社区活动，是否经常摄入奶制品、食蛋情况、食肉情况、食鱼情况，是否经常饮用淡茶，是否补钙，是否服用激素)、兴趣爱好、患病情况。

1.2.2BMD测定：骨密度检测采用双能X线BMD仪测量腰椎及髋部BMD，检查部位腰1-4和髋部。

1.2.3实验室检查项目：生化检测包括血钙、空腹血糖、糖化血红蛋白，血脂包括TG(三酰甘油)、CHOL(总胆固醇)，HDL(高密度脂蛋白)，LDL(低密度脂蛋白)。

1.2.4量表评估：量表评估由①简易精神状况量表(MMSE)：MMSE量表共30个问题，每个问题1分，总分30分，分数越高提示认知能力越好[4]，中国老年人群认知功能障碍标准为，根据教育水平确定的痴呆分界值为：文盲组MMSE≤17分，小学文化组MMSE≤20分，中学及以上组MMSE≤24分[5]。②临床痴呆评定量表(CDR)：CDR主要是针对记忆力、定向力、判断与解决问题能力、社会交往能力、家庭生活和业余爱好、生活自理能力与痴呆相关的认知状态进行半主观评定[6]。③日常生活能力量表(ADL)：评分标准共20 项，自己可以做1分，有些困难2分，需要帮助3分，无法完成4分[7]。

1.2.5诊断标准：①认知功能正常判定标准：a.无主诉记忆障碍，无记忆损害的客观证据; b.MMSE评分为≥27分；CDR评分为0分；c.日常生活能力正常。②轻度认知功能障碍(MCI)诊断标准：参照1999年PETERSON等[8]制订的MCI诊断标准：a.主观及知情者提供记忆力下降；b.有与年龄不相当记忆缺陷；c.MMSE评分24～27分； CDR评分为0.5分；d.日常生活能力正常：e.ADL评分为20分；f.排除其他导致脑功能紊乱躯体和精神疾患。③阿尔茨海默病(AD)诊断标准：参照NINCDS-ADRDA[9]诊断标准：a.进行性认知损害；b.临床表现有记忆损害和非记忆损害症状；c.工作或日常生活能力下降；d.神经心理学或精神状态检查提示存在认知功能障碍；e.除外其他痴呆原因。④本研究根据上述标准结合教育水平和MMSE得分中学或以上组≤24分、小学组≤20分、文盲组≤17分这一标准诊断痴呆。⑤骨质疏松症按照 WHO推荐诊断标准，骨密度检查 T值≤-2.5为骨质疏松，-2.5< T值<-1.0为骨量减少，T值≥-1.0为 BMD正常。多个部位T值，选择最低值来评价。

1.3 统计学处理

采用SAS 9.4软件进行数据分析。定量资料均不符合正态分布，采用中位数表示，定性资料采用率和构成比(%)进行统计描述。单因素分析，组间比较定量资料采用秩和检验，定性资料采用卡方检验或秩和检验；对老年骨质疏松症患者认知情况影响因素分析中，将单因素分析中有统计学意义(P<0.05)变量纳入多分类Logistic回归模型进行逐步回归多因素分析。

2 结果

2.1 老年骨质疏松患者特征

本研究444名老年骨质疏松患者的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、BMI，见表1。

表1 老年骨质疏松症患者基本情况

2.2 老年骨质疏松症患者认知状况评估情况

根据MMSE认知功能障碍判断标准，认知功能状况见表2，老年骨质疏松症患者 MMSE评分中延迟回忆、复述能力、书写能力、视觉空间能力都较差。

表2 MMSE量表结果 Table 2 MMSE results

2.3 老年骨质疏松症患者影响认知情况相关因素分析

对老年骨质疏松症患者影响认知情况单因素分析，结果显示：性别、年龄、文化程度、婚姻状况、记忆力下降、吸烟、饮酒、经常参加体育锻炼、食蛋习惯、饮淡茶习惯、服用激素、补钙、不同兴趣爱好、参加社区活动、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、无慢性疾病、三酰甘油、总胆固醇，高密度脂蛋白、髋部骨密度可能与老年骨质疏松症患者认知功能相关(P<0.05)，见表3，表4。

表3 老年骨质疏松症患者影响认知情况单因素分析[n(%)]

Logistic多因素分析结果显示年龄、文化程度、婚姻状况、记忆力下降、饮酒、食蛋情况、服用激素、参加社区活动、高血压、冠心病、总胆固醇、高密度脂蛋白、髋部骨密度可能与老年骨质疏松患者认知功能相关(P<0.05)见表5。

表5 老年骨质疏松症患者影响认知情况多因素分析Table 5 Multi factor analysis on the influence of cognitive status of the elderly osteoporosis patients

3 讨论

本研究显示老年骨质疏松症患者认知功能障碍患病率高。随着人口老龄化，认知功能将出现不同程度的减退，认知功能障碍泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害(cognitive impairments)[10]。由于认知障碍导致生活能力下降，骨折的风险增高，生活质量下降，死亡率上升[11]。低骨密度与阿尔茨海默病及其严重程度有一定相关性[12]。有研究显示低骨密度与认知功能之间存在相关性，他们存在共同危险因素，如老龄、性别、维生素 D3缺乏、低雌激素[1]，低骨密度和认知障碍在老年人群经常同时发生，认知障碍老年患者比认知正常同龄人更容易骨折[13]。

女性绝经后性激素缺乏发生骨质疏松风险较高，而性激素缺乏也影响记忆力。 雌激素可能通过各种机制影响认知功能，雌二醇可降低氧化应激，抑制神经元凋亡，促进突触形成[14]。雌激素通过增加脑血流量降低动脉粥样硬化和抑制内皮素介导血管收缩[15]。

学习教育过程是一种不断的认知活动，可以使神经元经常处在兴奋状态，神经元储存充足，使大脑具有耐受一定程度脑神经细胞或者功能缺失能力，减轻脑功能衰退带来的不利影响。受教育程度较低的人认知活动较少，影响神经储存，不能承受不良因素影响[16]。

和谐婚姻关系带来心理和社会刺激可以增加认知储备，增强神经突触间发展，延缓认知功能下降。良好婚姻关系还可以减少抑郁情绪、缓解压力和降低皮质醇水平[17]。

烟草中尼古丁特异性结合胆碱能烟碱受体，刺激神经递质，神经功能出现障碍[18]，吸烟致血管中脂肪堆积，造成血管闭塞，引发心脑血管疾病[19]。

酒精抑制小肠吸收维生素B1，维生素 B1缺乏可致中枢神经系统轴索变性、脱髓鞘改变，导致神经功能异常[20]；乙醇及其代谢产物乙醛，引起神经细胞发生脱水、变性和坏死、萎缩，干扰中枢神经细胞代谢[21]。长期饮酒使大脑海马丢失大量胶质细胞，影响记忆功能[20]。

经常参加体育锻炼、社区活动能有更多机会暴露阳光下，有利于认知功能改善，阳光低暴露状态，导致维生素D缺乏，认知功能障碍与维生素D缺乏相关[22]。运动提高大脑皮质活动性[23]，运动可以改善大脑前额叶皮质区域神经功能[24]，运动负荷刺激心肺功能，改善血管内皮功能，提高大脑血流灌注，起到提高认知作用[25]。运动刺激肌肉和大脑内分泌回路[26]，增加脑源性神经营养因子表达[27]。

鸡蛋含有丰富胆碱，胆碱是合成大脑神经递质——乙酰胆碱必要物质，能改善维持大脑记忆力。蛋黄中含有叶黄素和玉米黄质两种抗氧化剂，能改善认知功能[28]。

绿茶认知保护作用可能与茶多酚相关，茶多酚能减轻神经毒素对神经元损伤，减轻神经炎症程度，促进潜在记忆、学习、认知功能[29]。

慢性阻塞性肺疾病治疗过程中经常服用激素，会扰乱下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能，皮质醇破坏海马结构，影响学习记忆和认知功能[30]。

老年骨质疏松症患者因年老、药物摄入、消化功能减弱、膳食长期缺钙、低钙刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素增加，促进骨钙溶解释放。钙稳态失调会导致神经细胞坏死，中枢神经系统内胆碱系统出现明显紊乱，记忆功能障碍[31]，低钙可能导致神经细胞死亡，促进老年斑块和神经纤维缠结形成[32]，因此补钙能影响记忆功能。

抑郁导致认知功能下降，其中神经病理机制是脑源性神经营养因子(BDNF)降低与海马功能及记忆障碍有关[33]。兴趣爱好广泛能减少抑郁情绪，从而改善认知。

老年骨质疏松症患者常常合并多种慢性疾病，如高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脂代谢紊乱，这些慢性疾病对认知功能存在不同影响，高血压通过氧化应激、内皮功能紊乱等机制导致神经功能缺损，影响认知功能[34]。动脉硬化性疾病导致老年认知功能下降，增加痴呆风险[35]。动脉粥样硬化影响大脑结构，发生脑血管疾病，因此冠心病发生认知功能障碍风险增加[36]。缺氧介导神经损伤是慢性阻塞性肺疾病出现认知功能障碍关键机制，缺氧影响重要神经递质乙酰胆碱合成，影响认知功能[37]。血脂异常导致动脉粥样硬化斑块形成，引起局部炎症、血管内皮功能损伤，这些因素是认知功能障碍进展病理基础[38]。

认知功能障碍引起中枢神经系统改变可能使HPA轴破坏，HPA轴断裂导致激素缺乏，生长激素、促性腺激素和促甲状腺激素缺乏显著影响骨骼新陈代谢改变骨重建过程，导致低骨量和骨脆性增加[39]，低骨量会导致髋部骨密度下降。

综上，老年骨质疏松症患者认知功能障碍患病率较高，应关注认知功能筛查。健康生活方式与认知功能相关，戒烟、戒酒、经常参加体育锻炼、社区活动、养成食蛋习惯、饮淡茶习惯、减少激素服用，注意补钙、培养不同兴趣爱好，积极降压、调脂，控制慢性疾病，积极治疗骨质疏松症，能改善老年骨质疏松患者认知功能，在老年骨质疏松症预防教育活动中需要关注影响认知功能的相关因素，宣教健康生活方式，提高生活质量，减少老年痴呆发病率。