超声引导下神经阻滞麻醉在髋关节置换术中的应用效果分析

闫 宏

目前， 随着人口老龄化的逐年加剧， 实施髋关节置换术治疗的患者也随之增多［1］。 由于此类患者多存在循环系统代偿能力减弱、 生理机能退变等，若在椎管内麻醉下实施髋关节置换术［2］， 一旦麻醉效果不理想， 患者在术中极易出现血流动力学波动等而影响手术效果及患者预后［3］。 此外， 相关研究显示， 除血流动力学波动外， 认知功能障碍也是手术及麻醉后患者最为主要的并发症之一， 患者可出现记忆力减退、 判断和解决问题能力降低、 注意力难以集中等以认知功能缺失为主的神经系统症状，轻者影响认知功能及情绪， 严重者可丧失独立自主能力， 骨科手术患者术后1 周内认知功能障碍发生率高达60%［4］。 为合理选择麻醉方式， 优化治疗方案， 笔者于本研究中对拟行髋关节置换术治疗的患者应用了超声引导下神经阻滞麻醉， 并观察了其对麻醉效果、 血流动力学波动、 疼痛及认知功能的影响， 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016 年4 月至2019 年8 月开封市中心医院收治的175 例行髋关节置换术治疗的患者作为研究对象， 并按照麻醉方式将其分为研究组88 例与对照组87 例， 研究组男性46 例、 女性42 例， 年龄62 ～74 岁［ （68.22±5.15） 岁］， 手术时长70 ～120 min ［ （87.78 ±5.26） min］； 对照组男性43 例、女性44 例， 年龄65 ～76 岁［（68.71 ±5.58） 岁］，手术时长75 ～130 min ［ （88.57 ±6.11） min］。 两组患者性别对比采用卡方检验，χ2＝0.142，P＝0.706，P＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性； 年龄及手术时长对比采用独立样本t检验，t＝0.604、 0.917，P＝0.547、 0.360，P均＞0.05，差异无统计学意义， 具有可比性。 本研究经开封市中心医院伦理委员会批准， 且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： 具有髋关节置换术治疗指征， 且均为单侧； 无麻醉禁忌证， 美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists， ASA） 分级为Ⅱ～Ⅲ级。 排除标准： 具有过敏体质； 具有脑卒中及严重心脑血管疾病病史； 合并有凝血功能障碍；合并有糖尿病、 慢性阻塞性肺疾病、 肝肾等重要脏器功能障碍。

2 方法

2.1 麻醉方法

两组患者入室后均予以常规生命体征监测，并建立静脉通路。 研究组患者行超声引导下腰丛及骶丛神经阻滞麻醉： 患者取侧卧位， 在第3 ～4腰椎棘突旁2.5 cm 椎旁间隙处经超声定位后行利多卡因局部麻醉， 继而在超声引导下将与神经刺激仪连接的穿刺针自探头一侧进针至横突间韧带深面后， 打开神经刺激仪 （频率2.0 Hz、 电流0.3 mA） 诱发相应神经支配的肌群收缩， 并回抽无血液及其他液体后， 予以10 mL 0.33%罗哌卡因注射， 完成腰丛神经阻滞。 超声探头置于股骨大转子和髂后上棘连线中点垂直线与股骨大转子和骶管裂孔连线交点定位后， 同种方式注射15 mL 0.50%罗哌卡因， 完成骶丛神经阻滞。 对照组患者行硬膜外麻醉： 患者取侧卧位， 患肢在下， 双手抱膝， 头尽量向胸部弯曲， 背部向后弓成弧形， 背部与床面尽量垂直， 在第2 ～3 腰椎间隙处常规注射利多卡因局部麻醉后， 穿刺进针至硬膜外腔， 回抽无血液及其他液体后， 注射15 mL 0.50%罗哌卡因＋2.0%利多卡因等比例混合液予以麻醉。 两组患者均于术中持续静脉泵注瑞芬太尼0.15 ～0.20 μg·kg－1·min－1、 丙泊酚4.50 ～6.00 mg·kg－1·h－1、 顺式阿曲库铵0.10 ～0.15 mg·kg－1·h－1维持麻醉深度及肌肉松弛， 将脑电双频指数维持在40 ～60。

2.2 观察指标及评价标准

对比观察两组患者麻醉效果， 麻醉前、 切皮时、 手术结束时及术后30 min 平均动脉压及心率变化情况， 术后2、 6、 12、 24 h 疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS） 评分以及术前和术后3 d 简易智能精神状态量表（mini⁃mental state examination， MMSE） 评分。 麻醉效果： 手术期间出现明显疼痛， 影响手术进行为差； 手术期间出现轻微疼痛， 静脉用药后缓解为良； 手术全程安静无痛感为优。 VAS 评分总分为0 ～10 分， 分值越高表示疼痛越重。 MMSE 评分包括时间定向力、 地点定向力、 注意力等7 个维度， 总分为0 ～30 分，0 ～9 分为重度认知功能障碍、 10 ～20 分为中度认知功能障碍、 21 ～26 分为轻度认知功能障碍、27 ～30 分为正常。

2.3 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计数资料以频数或百分比表示， 采用卡方检验或等级资料的秩和检验； 符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s） 表示， 采用t检验； 均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者麻醉效果对比

研究组患者中麻醉效果为优者63 例、 良者25例， 优良率为100%， 明显优于对照组患者的优40例、 良38 例、 差9 例， 优良率89.66% （Z＝－5.817，P＜0.001）。

3.2 两组患者平均动脉压及心率对比

麻醉前， 两组患者平均动脉压及心率均无明显差异（P均＞0.05）， 具有可比性。 切皮时、 手术结束时及术后30 min， 研究组患者平均动脉压均明显高于对照组、 心率均明显低于对照组（P均＜0.05）， 详见表1。

表1 两组髋关节置换术患者平均动脉压及心率对比（x±s）Table 1 Comparison of average arterial pressure and heart rate of patients undergoing the hip replacement between the two groups （x±s）

3.3 两组患者VAS 评分对比

术后2、 6、 12 h， 研究组患者VAS 评分均明显低于对照组（P均＜0.05）， 而术后24 h 两组患者VAS 评分无明显差异（P＞0.05）， 详见表2。

3.4 两组患者MMSE 评分对比

术前， 研究组患者MMSE 评分为 （28.33 ±1.11） 分， 对照组患者MMSE 评分为 （28.25 ±1.07） 分， 两组对比差异无统计学意义 （t＝0.485，P＝0.628）， 具有可比性。 术后3 d， 研究组患者MMSE 评分为（26.85 ±1.18） 分， 明显高于对照组患者的MMSE 评分（26.13±2.23） 分（t＝2.674，P＝0.008）。

4 讨论

髋关节置换术在临床中较为常见， 且传统手术方式多于全身麻醉或椎管内麻醉下进行， 但麻醉过程中易对患者呼吸、 循环及神经等系统造成影响［5－6］， 如对神经系统造成影响引发认知功能障碍等， 特别是全身麻醉药物可作用于中枢神经系统的不同作用靶点， 在认知功能障碍的发生中发挥着至关重要的作用［7］。 近年来部分研究学者发现， 除麻醉药物本身可对认知功能造成影响外， 麻醉药物的应用方式也可对其产生影响。 鉴于此， 笔者对比分析了超声引导下神经阻滞麻醉与硬膜外麻醉在髋关节置换术中的应用效果。

神经阻滞麻醉仅作用于局部， 对患者呼吸、 循环系统产生的影响较小， 能够最大程度保证患者手术过程中的血流动力学稳定［8］。 且在超声引导下通过神经刺激仪进行操作， 能够做到定位精准、 操作准确， 确保镇痛效果。 另外， 于超声引导下实施麻醉， 可使手术区域内传入神经获得完全性阻滞， 能够以最小的剂量获得最好的麻醉效果， 并减轻交感神经兴奋性， 进而减少血流动力学波动［9］， 安全性较高。 本研究中， 采用超声引导下神经阻滞麻醉的研究组患者麻醉效果明显优于对照组， 且平均动脉压及心率波动明显小于对照组。 另外， 本研究通过观察两组患者术后疼痛及认知功能发现， 采用超声引导下神经阻滞麻醉的研究组患者疼痛程度明显低于对照组、 认知功能明显高于对照组。 可见， 超声引导下神经阻滞麻醉除麻醉效果优于硬膜外麻醉外， 还能够减轻对循环系统及神经系统的损害。 其原因可能与超声引导下实施麻醉操作可减少麻醉药物用量有关［10］， 有待进一步深入研究证实。

表2 两组髋关节置换术患者VAS 评分对比（分， x±s）Table 2 Comparison of VAS score of patients undergoing the hip replacement between the two groups （point， x±s）

综上所述， 髋关节置换术患者行超声引导下神经阻滞麻醉， 可降低麻醉对血流动力学及认知功能的损害程度， 且对围手术期的疼痛控制也较为理想， 临床应用价值较高。