脾切除术联合大网膜自体脾片种植在外伤性脾破裂中的应用效果分析

赵 刚

脾脏是腹腔脏器中最易受损的器官之一， 外伤性脾破裂为临床较常见的外科急腹症， 约占腹部闭合性损伤的20% ～40%， 腹部开放性损伤的10%［1］。 临床上针对创伤较轻的脾破裂多以脾修补、 脾部分切除、 脾动脉结扎等保留脾脏的手术方式治疗为主， 而针对创伤严重的脾破裂仍以脾脏全切手术治疗为主［2－3］。 然而， 脾脏作为机体重要的淋巴器官及最大的免疫器官， 一旦全切会对机体免疫功能造成较大影响， 甚至会诱发感染而危及患者生命［4－5］。 为最大限度保留脾脏功能， 近年来部分研究学者提出了大网膜自体脾片种植的治疗理念［6］， 遂本研究中笔者尝试于外伤性脾破裂患者脾切除术后联合应用大网膜自体脾片种植， 取得了一定的临床疗效， 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016 年3 月至2020 年3 月汝州市第一人民医院收治的48 例外伤性脾破裂患者作为研究对象， 并按照随机数表法将其随机分为研究组与对照组， 每组24 例。 研究组男性14 例、 女性10 例，年龄（43.56 ±14.28） 岁， 受伤至手术时间（4.57 ±1.86） h， 致伤原因为钝器伤3 例、 车祸伤11 例、高空坠落伤10 例； 对照组男性16 例、 女性8 例，年龄（44.37 ±15.44） 岁， 受伤至手术时间（4.64 ±1.93） h， 致伤原因为钝器伤4 例、 车祸伤8 例、高空坠落伤12 例。 两组患者性别及致伤原因对比采用卡方检验，χ2＝0.356、 0.798，P＝0.551、0.671，P均＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性； 年龄及受伤至手术时间对比采用独立样本t检验，t＝0.189、 0.128，P＝0.851、 0.899，P均＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性。 本研究经汝州市第一人民医院伦理委员会批准， 且所有患者家属均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： 经腹部CT 检查确诊为脾破裂， 且需行脾全切手术治疗； 年龄在18 ～60 岁之间； 患者家属对本研究知情， 并自愿签署知情同意书。 排除标准： 血流动力学不稳定； 凝血功能异常； 入选前长期使用糖皮质激素、 免疫抑制剂治疗； 有开腹手术史； 合并有严重空腔脏器穿孔、 肝脏挫裂伤、颅脑损伤等， 需同时手术治疗； 预计生存时间在24 h 以内； 合并有严重心肺功能障碍。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组： 全身麻醉满意后， 患者取仰卧位， 采用左侧腹直肌切口， 依次切开腹壁各层， 探查明确后， 手指捏住脾蒂控制出血， 并吸出腹腔内积血；寻找脾动脉以及脾结肠韧带、 脾胃韧带、 脾膈韧带等脾周韧带， 并分别予以钳夹结扎切断， 充分游离脾脏以及脾蒂与胰尾间隙， 结扎切断脾蒂， 切除脾脏； 进一步探查胃底血管、 胰尾部以及后腹膜后无活动性出血后， 温盐水冲洗腹腔， 放置脾窝、 膈下引流管， 依次关闭腹壁各层。

观察组： 在常规脾切除术（操作方式同对照组） 后， 予以大网膜自体脾片种植， 将切除的脾脏立即置于温度为4 ℃的肝素（1.25 万U） ＋庆大霉素（16 万U） ＋生理盐水（1000 mL） 混合液内保存， 选择组织结构完好部位充分分离脾脏包膜，并将其裁剪为15 ～20 片厚约0.5 cm、 面积为1.0 ～1.5 cm×2.0 ～2.5 cm 的脾片； 充分铺平大网膜后，在大网膜前层剪出小孔， 将脾片置于小孔中缝合固定， 并将种植脾片的大网膜折叠后置于脾窝处， 温盐水冲洗腹腔， 放置脾窝、 膈下引流管， 依次关闭腹壁各层。

2.2 观察指标及评价标准

对比两组患者术后感染发生情况、 脾片成活情况以及血小板计数（platelet count， PLT）、 免疫球蛋白 （immunoglobulin， Ig） A、 IgG、 IgM 变化情况。 术后2 周， 采用多普勒超声检查脾片成活情况， 若大网膜上可见斑片状或散点状移植脾脏组织影， 即说明脾片种植成活。 分别于术前及术后第7、 14、 28 天， 抽取患者外周静脉血5 mL， 采用全自动血细胞分析仪检测PLT 水平； 4 ℃下3000 r／min离心15 min， 分离血清， 采用酶联免疫吸附法检测IgA、 IgG、 IgM 水平。

2.3 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计数资料以频数或百分比表示， 采用卡方检验； 符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s） 表示， 两两比较采用独立样本t检验；均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者感染发生情况、 脾片成活情况对比

术后， 研究组患者中发生感染者1 例， 感染率为4.17%， 明显低于对照组患者中发生感染者7例， 感染率29.17% （χ2＝5.400，P＝0.020）。 术后2 周， 多普勒超声检查结果显示， 研究组24 例患者中脾片成活23 例， 成活率为95.83%。

3.2 两组患者PLT、 IgA、 IgG、 IgM 水平对比

术前， 两组患者PLT、 IgA、 IgG、 IgM 水平均无明显差异（P均＞0.05）， 具有可比性。 术后，两组患者PLT 水平均呈先升高后降低的趋势， IgA、IgG、 IgM 水平均呈先降低后升高的趋势， 但术后第7 天对照组患者PLT 水平更高， IgA、 IgG、 IgM水平更低（P均＜0.05）； 第14、 28 天， 研究组患者PLT 水平更低， IgA、 IgG、 IgM 水平更高 （P均＜0.05）， 详见表1。

表1 两组外伤性脾破裂患者PLT、 IgA、 IgG、 IgM 水平对比（x±s）Table 1 Comparison of levels of PLT count， IgA， IgG and IgM of patients with traumatic rupture of spleen between the two groups （x±s）

4 讨论

外伤性脾破裂主要为直接或间接暴力所致， 因脾脏解剖部位特殊、 组织脆弱， 故易因外力作用发生破裂。 近年来， 随着建筑业的不断发展及交通事故的频发， 外伤性脾破裂的发生率也呈不断升高的趋势。 因脾脏血管丰富， 破裂后会引发腹腔大出血导致失血性休克， 且一旦治疗不及时极易导致死亡。 脾脏切除虽是外伤性脾破裂的主要治疗手段，但脾脏作为人体最大的免疫器官， 切除后可导致机体免疫功能降低而诱发凶险性感染［7］。 凶险性感染为危险系数极高的无脾综合征， 在成人与儿童中发病率分别为0.3% 与0.6%， 死亡率高达50% ～55%［8］， 严重威胁着患者的生命健康。 为最大限度保留脾脏功能， 本研究笔者尝试于外伤性脾破裂患者脾切除术后应用大网膜自体脾片种植治疗， 并与单纯应用脾切除术治疗者进行了对比。

相关研究显示， 脾脏作为人体最大的淋巴器官， 其树突状细胞具有较强的免疫原性， 在机体免疫应答及T 细胞增殖中发挥着重要作用， 对维系机体免疫平衡状态意义重大［9］。 大网膜自体脾片种植是目前公认的最为有效的保脾手段之一， 也是目前自体移植术开展最为广泛的领域之一。 大网膜自体脾片种植后， 大网膜中丰富的血管可为脾片组织提供充足的血液供应， 还可保障种植脾片的血管再生， 促进脾片成活［10］。 本研究结果显示， 24 例患者中脾片成活23 例， 成活率达95.83%。 可见， 大网膜自体脾片种植的脾片成活率较高。

部分研究资料显示， 脾脏内储备的血小板含量占全身血小板总量的30% ～40%， 且其具有破坏或自主清除过剩血小板的功能， 可维持机体内的血小板平衡［11］。 脾切除术后， 75%以上的患者可出现血小板增多症， 部分患者甚至因此引发血栓形成［12］。 有研究数据统计， 25% ～58%的外伤性脾破裂患者可于脾切除术后出现门静脉血栓［13］。 本研究结果显示， 术后第7 天对照组患者PLT 水平更高， 第14、 28 天研究组患者PLT 水平更低。 可见，大网膜自体脾片种植可有效维持血小板处于较低水平而降低血栓形成的风险。

免疫球蛋白是体液免疫反应中的重要活性物质， 其中分泌型IgA 是机体黏膜防御系统的主要免疫球蛋白， 具有重要的免疫屏障作用［14］； IgG 在抗感染中具有主导作用， 占所有免疫球蛋白的75%，可对抗大部分病毒及病原菌等［15］； IgM 是机体感染后最早产生的免疫球蛋白， 感染初期即可快速升高， 在抗感染免疫早期发挥着重要作用［16］。 本研究结果显示， 术后第7 天对照组患者IgA、 IgG、IgM 水平更低， 第14、 28 天研究组患者IgA、 IgG、IgM 水平更高； 研究组患者感染率为4.17%， 明显低于对照组患者的感染率29.17%。 可见， 大网膜自体脾片种植可有效保留脾脏功能， 促进机体免疫状态的恢复， 进而降低感染风险， 对提高患者术后体液免疫功能具有积极作用。

综上所述， 外伤性脾破裂脾切除术后加行大网膜自体脾片种植， 利用大网膜的良好血运及薄脾片种植等特点， 使脾片易于成活， 且能够显著促进患者的免疫功能恢复， 降低术后感染风险， 疗效显著， 临床应用价值较高。 值得注意的是， 脾片固定应确保牢靠， 以防脾片脱落进入腹腔诱发肠粘连；脾片种植后可经历坏死、 再生及生长3 个阶段， 坏死阶段易发生感染而形成脓肿， 因此手术过程中应严格遵循无菌操作原则， 并将种植脾片的大网膜置于脾窝内， 与肠管隔离， 以防脾片坏死后与肠管粘连。