大面积特重度烧伤“干” 转“湿” 治疗效果分析

陈永翀 Mahmoud F. Sakr Roys A. Pangayoman Gleen Angelo S. Genuino 齐恩波 孟 超

烧伤疼痛、 创面进行性加深、 感染和瘢痕愈合仍是切痂植皮等干燥疗法无法攻克的难题， 而以烧伤创疡再生医疗技术为代表的烧伤湿性疗法在烧伤治疗中的显著疗效已经过30 多年临床实践证实。大面积特重度烧伤患者如果在烧伤后能够及时采用烧伤创疡再生医疗技术等烧伤湿性疗法治疗， 可最大程度挽救创面间生态组织、 控制创面感染、 减轻创面疼痛、 实现深度烧伤无或轻度瘢痕愈合。 但在治疗方法转换中， 已经接受了植皮、 生物敷料等干燥疗法治疗的患者应如何转换、 何时转换等诸多问题困扰着临床医师。 鉴于此， 笔者联合多家医疗中心， 通过对2012 年1 月至2018 年12 月收治的早期行干燥疗法治疗的37 例大面积特重度烧伤患者实施“干” 转“湿” 治疗， 总结了大面积特重度烧伤“干” 转“湿” 治疗的关键节点与技术要领，现报道如下。

1 临床资料

本组共纳入2012 年1 月至2018 年12 月来自中国、 埃及、 印尼、 菲律宾的5 家医疗中心收治的37 例早期行干燥疗法治疗的大面积特重度烧伤患者， 其中儿童7 例， 男性3 例、 女性4 例， 年龄8个月～10 岁［（40.3 ±9.7） 个月］， 转院时间为伤后4 ～28 d， 热水烫伤4 例、 火焰烧伤2 例、 热油烫伤1 例， 烧伤面积32% ～80% TBSA， 烧伤深度均以深Ⅱ度～Ⅲ度为主； 成年患者30 例， 男性22例、 女性8 例， 年龄20 ～58 岁 ［ （33.5 ± 8.7）岁］， 转院时间为伤后3 ～88 d， 热水烫伤7 例、 火焰烧伤18 例、 电烧伤3 例、 化学烧伤2 例， 烧伤面积52% ～95% TBSA， 烧伤深度均以焦痂型Ⅲ度和干性坏死为主。

2 方法

2.1 感染防治

根据患者伤后至入院时间、 创面部位、 渗出情况、 痂下是否积脓、 外院病原菌培养结果等， 联合治疗经验， 首先选择2 ～3 种抗菌药物联合应用（如依替米星＋左氧氟沙星＋去甲万古霉素等， 必要时使用亚胺培南或美罗培南等高效广谱抗菌药物） 进行抗感染治疗， 后根据创面分泌物病原菌培养及药物敏感试验结果进行调整， 若病原菌为耐药菌， 抗感染治疗无效， 则停用全部抗菌药物， 予以参麦注射液、 血必净注射液、 免疫球蛋白、 白蛋白、 裸花紫珠颗粒等进行营养免疫增强治疗。

2.2 营养支持

根据患者体重、 烧伤面积， 应用“24 h 所需热量（Kcal） ＝1000 ×体表面积＋25 ×烧伤面积” 公式， 以40%碳水化合物＋40%脂肪＋20%蛋白质的营养比例予以水溶性维生素、 脂溶性维生素、 电解质、 微量元素和氨基酸补充等营养支持治疗， 如脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液、 中长链脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液、 免疫球蛋白、 参麦注射液、 1，6⁃二磷酸果糖等。

2.3 吸入性损伤的处理

给予无明显呼吸困难和缺氧症状的中度吸入性损伤患者吸氧治疗， 有明显呼吸困难和缺氧症状的中度吸入性损伤以及重度吸入性损伤患者行气管切开治疗。 气管切开后， 常规进行气管湿化、 雾化、排痰等处理， 并于异物、 粉尘、 气管黏膜脱落堵塞气管、 支气管时进行灌洗、 吸痰或必要时在纤维支气管镜下进行冲洗和痰痂取出处理。 待患者无呼吸道阻塞、 呼吸困难和缺氧症状后， 封管观察6 ～24 h无异常后拔除气管插管。

2.4 创面治疗

按照烧伤创疡再生医疗技术“一注意、 二早期、 三不损伤和四及时” 原则处理创面， 分批次清除创面坏死组织、 异体皮、 异种皮和生物敷料等（自体皮移植无需清除）， 并及时给予无焦痂形成的深度创面耕耘减张处理， 有焦痂形成和（或）痂下积脓的创面耕耘开窗、 开渠或剪除处理， 以便充分开放创面， 保持引流通畅； 创面清洁后， 均匀涂抹湿润烧伤膏， 厚约2.0 mm， 并依次覆盖2 ～4层湿润烧伤膏药纱（耐药菌感染创面可应用纳米银纱布制作的湿润烧伤膏药纱） 及2.0 ～4.0 cm 厚的棉垫固定包扎。 根据创面渗出情况， 每天换药1 ～2 次。 待创面肉芽组织生长良好、 厚度达3.0 mm以上时， 行自体微粒皮种植联合烧伤创疡再生医疗技术治疗。

微粒皮制备及种植： 面积较小的创面用镊子或钩子剪取芝麻粒大小的自体表皮， 面积较大的创面用滚轴刀或电动取皮刀按1∶30比例切取刃厚皮片，均于生理盐水清洗后， 剪成直径小于1.0 mm 的微粒备用； 面积较小的创面用显微外科镊子直接种植， 面积较大的创面用1 mL 带有微粒皮种植专用注射针头的注射器抽吸种植， 种植深度在2.0 ～3.0 mm， 间隔在3.0 ～10.0 mm 之间。 种植完毕后， 继续行烧伤创疡再生医疗技术治疗， 方法同上。

2.5 裸露骨组织与关节的处理

给予裸露骨骼骨髓腔钻孔处理， 其中掌、 指骨裸露创面选择直径1.0 ～1.5 mm 的钻头， 胫骨、 腓骨、 尺骨、 桡骨裸露创面选择1.5 ～2.5 mm 的钻头， 颅骨裸露创面选择2.5 ～10.0 mm 的钻头钻孔，钻孔深度以出血（进入骨髓腔） 为宜， 根据钻头大小设置钻孔间距。 裸露关节创面于清除关节囊、咬除关节面后， 行克氏针固定。 钻孔及固定处理后， 行烧伤创疡再生医疗技术治疗， 方法同上， 其中完全炭化坏死骨组织直接行烧伤创疡再生医疗技术治疗， 待坏死组织与健康组织界线明确后予以清除。

2.6 康复治疗

创面完全愈合后， 继续护肤式应用湿润烧伤膏， 并配合弹力绷带或弹力套加压包扎治疗3 ～9个月， 防治瘢痕增生； 与此同时， 行肢体功能锻炼。

2.7 其他处理

请相关专科会诊， 协助处理合并症； 发热患者予以物理或药物降温； 根据患者不同心理状态， 有针对性地进行心理疏导； 股静脉、 锁骨下静脉和中心静脉等深静脉置管每天消毒、 更换敷料贴， 一旦出现感染， 及时拔管， 并更换穿刺部位。

3 结果

3.1 治疗结果

37 例患者中， 除1 例伴有严重多发复合伤患者于治疗第25 天死于肺部耐药菌感染外， 其余36例患者均顺利完成“干” 转“湿” 治疗， 创面分别于治疗第17 ～76 d ［ （39.5 ±11.2） d］ 愈合，住院费用为（13.52 ±6.30） 万元。 治疗过程中， 2例患者因手指／足趾干性坏疽行部分截指／趾， 3 例患者因耳部严重坏死行部分切除。

3.2 典型病例

病例1： 男性， 42 岁， 因火焰烧伤全身多处，于当地医院治疗7 d 后需行切痂植皮治疗， 患者拒绝后转入本院。 临床诊断： 大面积特重度烧伤（烧伤总面积90% TBSA， 其中深Ⅱ度70% TBSA、 Ⅲ度20% TBSA）； 重度吸入性损伤气管切开术后。患者入院后， 局部创面改用烧伤创疡再生医疗技术治疗（方法同2）。 治疗32 d 后， 创面完全愈合，愈后皮肤无明显瘢痕增生， 共花费治疗费用15.66万元。 治疗过程典型图片见图1 －6。

图1 －3 患者被火焰烧伤全身多处， “干” 转“湿” 治疗过程中创面愈合情况Fig.1 －3 The patient with multiple sites of flame burns， and the wound healing condition during the treatment course from the dry therapy to the moist therapy

图4 －6 患者被火焰烧伤全身多处， “干” 转“湿” 治疗过程中创面愈合情况Fig.4 －6 The patient with multiple sites of flame burns， and the wound healing condition during the treatment course from the dry therapy to the moist therapy

病例2： 女性， 10 岁， 因沸水烫伤全身多处，于当地医院治疗28 d 后需行切痂植皮治疗， 患者拒绝后转入本院。 临床诊断： 大面积特重度烧伤（烧伤总面积56% TBSA， 其中深Ⅱ度45% TBSA、Ⅲ度11% TBSA）； 脓毒血症。 患儿入院后， 局部创面改用烧伤创疡再生医疗技术治疗（方法同2）。治疗75 d 后， 创面完全愈合， 愈后皮肤中度瘢痕增生、 轻度挛缩， 共花费治疗费用15.19 万元。 治疗过程典型图片见图7 －15。

图7 －12 患儿被沸水烫伤全身多处， “干” 转“湿” 治疗过程中创面愈合情况Fig.7 －12 The child patient with multiple sites of hot water scalds，and the wound healing condition during the treatment course from the dry therapy to the moist therapy

图13 －15 患儿被沸水烫伤全身多处， “干” 转“湿” 治疗过程中创面愈合情况Fig.13 －15 The child patient with multiple sites of hot water scalds， and the wound healing condition during the treatment course from the dry therapy to the moist therapy

病例3： 男性， 39 岁， 因火焰烧伤全身多处，治疗18 d 后被告知需行四肢截肢治疗， 患者拒绝后转入本院。 临床诊断： 大面积特重度烧伤（烧伤总面积65% TBSA， 其中深Ⅱ度25% TBSA、 Ⅲ度40% TBSA）； 脓毒血症； 重度吸入性损伤气管切开术后； 双手、 双足远端干性坏死。 患者入院后，局部创面改用烧伤创疡再生医疗技术治疗（方法同2）。 治疗85 d 后， 创面完全愈合， 患者出院。 出院后1 个月随访， 愈后皮肤无明显瘢痕增生及挛缩， 四肢大关节活动正常（包括踝关节和掌指关节）， 指间关节和趾间关节活动受限， 双手可握持筷子、 手机， 能够使用电脑， 共花费治疗费用19.27 万元。 治疗过程典型图片见图16 －21。

图16 －21 患者被火焰烧伤全身多处， “干” 转“湿” 治疗过程中双手创面愈合情况Fig.16 －21 The patient with multiple sites of flame burns， and the wound healing condition of both hands during the treatment course from the dry therapy to the moist therapy

4 讨论

植皮是20 世纪40 年代由美国外科医师Joseph E. Murray 发明创立的［1］， 该技术的发明使大面积烧伤成功救治成为现实， 在挽救大面积烧伤患者生命中取得了较好的临床疗效， 也为现代西医烧伤外科学奠定了基础［2－4］。 但是， 经过几十年的临床实践发现， 植皮治疗者截肢率、 瘢痕增生挛缩率、 毁容率均较高， 且医疗费用高昂［5］， 特别是瘢痕增生及挛缩畸形对烧伤儿童的身心健康影响巨大［6］。2004 年国际烧伤外科学会主席David Herndon 在其著作《Tatol Burn Care》 （ 《烧伤治疗总鉴》） 中也指出， 在过去的50 年间， 烧伤外科切削痂植皮技术（包括人造皮移植术和自体表皮细胞膜片培养移植术） 得到了长足的发展和进步， 特别是在降低烧伤患者死亡率上效果显著， 但采用该技术治疗后如何使患者得到更有效的康复非常值得思考［7］。

烧伤创疡再生医疗技术是20 世纪80 年代初由中国生命科学家徐荣祥教授发明创立的全新烧伤治疗学术体系［8］， 该技术以“体细胞被诱导成干细胞， 再在原位再生复原组织器官” 为核心， 攻克了烧伤治疗的诸多难题［9］。 烧伤创疡再生医疗技术的核心药物湿润烧伤膏可作为培养基， 激活烧伤创面组织内的潜能再生细胞， 并将其诱导成角蛋白19型干细胞， 原位增殖、 分化、 再生新的皮肤组织器官， 恢复皮肤功能［10］。 大样本流行病学统计结果显示， 全世界有12000 多家医疗机构采用烧伤创疡再生医疗技术治疗烧伤， 总治愈率达99.42%， 其中50% TBSA 以上烧伤面积患者治愈率达94.02%， 90% TBSA 以上特大面积烧伤患者治愈率达92.00%， 且总残疾率小于2.05%［11］。

陈永翀等［12］进行的儿童大面积深度烧伤多中心对照研究结果显示， 与传统植皮相比， 烧伤创疡再生医疗技术可明显减轻患儿痛苦、 防控感染、 促进创面愈合、 提高愈合质量、 降低残疾率。 烧伤创疡再生医疗技术顺应生命自然规律， 无损伤地液化排除创面坏死组织， 将创面置于生理性湿润环境内， 重新启动干细胞再生程序， 调动人体潜能， 实现创面皮肤再生修复。 且近年来研究学者发现， 即使大面积特重度烧伤患者前期接受传统植皮治疗，错过了启动干细胞再生的最佳时机， 但适时应用烧伤创疡再生医疗技术， 仍可重新启动创面基底和创周组织内的潜能再生细胞， 实现皮肤组织器官的再生［13－15］。 本研究中， 37 例患者除1 例伴有严重多发复合伤患者于治疗第25 天死于肺部耐药菌感染外， 其余36 例患者均顺利完成“干” 转“湿” 治疗。 可见， 大面积特重度烧伤“干” 转“湿” 治疗具有可行性、 有效性和安全性， 且全身支持治疗、 规范创面换药、 营养支持、 免疫增强、 自体微粒皮种植、 骨髓钻孔等均为“干” 转“湿” 治疗的关键。

综上所述， 给予大面积特重度烧伤患者烧伤创疡再生医疗技术治疗， 能够实现“干” 转“湿”的治疗目的， 且疗效显著、 安全可靠。 但本研究样本量较少， 仍需大样本深入研究探析烧伤创疡再生医疗技术在大面积特重度烧伤“干” 转“湿” 治疗中的应用价值。