斜方肌挤压与托下颌实验在小儿支气管异物取出术麻醉中的应用

吴 芳，杨海燕，李勇军

（宁夏医科大学总医院麻醉科，银川 750004）

硬性支气管镜检异物取出与麻醉通气管理共用一个气道。麻醉诱导期判断麻醉深度很关键，即要保证患儿通气，同时还要抑制喉镜置入及硬性支气管镜置入过程中诱发喉痉挛或支气管痉挛。本研究通过对比两种实验方法在小儿支气管异物取出术的应用，观察两种实验指导下患儿的呛咳、屏气、低氧血症及1次喉镜置入成功率和1次硬性支气管镜置入成功率的发生情况，为小儿支气管异物取出术麻醉的指导提供更多临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经过医院伦理委员会同意，并与患儿家属签订麻醉知情同意书。选择2016年10月至2017年10月急诊行支气管异物取出术患儿60例。年龄11~36个月，体质量9～18 kg，ASAⅡ～Ⅲ级。患儿术前均禁食8 h，禁饮4 h。头颈咽喉部无畸形。采用随机数字表法将患儿分为斜方肌挤压实验组（T组）和托下颌实验组（J组），每组30例。

1.2 麻醉方法

患儿术前均已建立静脉通路，入室前给予静安1.5 mg·kg-1静脉推注，入室后吸氧并监测脉搏氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、血压（BP）、平均动脉压（MAP）；监护仪型号：Philips-MP5型多功能监护仪。麻醉诱导：阿托品0.01 mg·kg-1静脉推注。两组患儿面罩吸入6%七氟醚，氧流量6 L·min-1，待患儿睫毛反射消失后，T组（用拇指和示指握住右侧颈肩部1～2 cm斜方肌全层，并通过Jamar R plus+握力计（上海瑞狮生物科技有限公司）给予15磅（1磅=4.45牛顿）的力挤压1 s，观察患儿有无躯体、四肢或足趾运动[1]，每15 s挤压1次斜方肌，待斜方肌挤压实验阴性行喉镜直视下喉黏膜表面麻醉（1%丁卡因）；J组（用双手拇指和示指固定面罩，中指和环指拖下颌1 s，观察患儿有无躯体、四肢或足趾运动），每15 s拖1次下颌，待患儿托下颌实验阴性行喉镜直视下喉黏膜表面麻醉。喉黏膜表面麻醉成功后继续面罩给氧2 min后行硬性支气管镜检异物取出术。麻醉机呼吸回路接气管镜侧孔给予纯氧6 L·min-1吸入。

1.3 观察指标

记录两组患儿喉镜直视下表面麻醉及硬性支气管镜置入成功率，患儿置入喉镜和硬性支气管镜时呛咳、屏气、低氧血症发生率，两组喉镜置入前（T0）及表面麻醉后1 min（T1）、2 min（T2），硬性支气管镜置入后1 min（T3）、2 min（T4）患儿BP、HR、SpO2变化。喉镜及硬性气管支气管镜置入成功标准：呼吸动度良好，自主呼吸频率14～25次/分，SpO2≥95%，无屏气、呛咳及躁动。当支气管镜置入或镜检异物取出术期间出现低氧血症（SpO2≤90%）时，退气管镜到主气道，嘱耳鼻喉医生堵住气管镜入口，给予手控辅助通气至SpO2≥95%继续行镜检异物取出术。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般情况及手术时间比较

60例患儿均完成研究。两组患儿月龄、体质量、病史时间、支气管异物位置和支气管镜检时间差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

2.2 两组患儿置入喉镜和气管镜时不良反应及成功率比较

T组患儿喉镜置入喉黏膜表面麻醉时屏气、低氧血症发生率低于J组（P＜0.05）；T组患儿1次置入喉镜喉喷成功率和1次置入硬性气管镜成功率高于J组（P均＜0.05），见表2。

2.3 两组患儿T0、T1、T2、T3、T4时间点BP、HR及SpO2水平比较

两组患儿诱导期间均无低氧血症发生，T组患儿喉喷后1 min及硬性支气管镜置入1 min SpO2均高于J组（P均＜0.05），见表3。

3 讨论

小儿气管、支气管异物是儿科常见的急重症之一，好发于1～3岁的儿童。硬质支气管镜置入时对呼吸道刺激大，且相对成人而言，小儿的喉反射活跃和保护机制欠成熟，呼吸及循环系统代偿能力差，手术耐受性低，如果麻醉深度较浅，则术中常发生喉痉挛、屏气、低氧事件等并发症，迫使术者退出支气管镜，反复的气管镜置入与退出可造成气管、支气管黏膜损伤、加重充血水肿，增加了手术风险和呼吸管理；若加深麻醉又容易引起患儿的呼吸抑制，增加苏醒期呼吸道管理的难度[2-3]。此外，在操作中麻醉医师和手术医师共用一个气道，因此需要维持适当的麻醉深度和足够的通气，避免喉痉挛等并发症出现。

表1 两组患儿一般情况及手术时间比较

表2 两组患儿置入喉镜和气管镜时不良反应及成功率比较［例（%）］

表3 两组患儿T0、T1、T2、T3、T4时间点BP、HR及SpO2水平比较（±s）

与J组比较*P＜0.05。

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托下颌实验是临床证实可靠的可用于评估麻醉深度的方式[4]，目前常用于评估小儿支气管异物取出术的麻醉深度。但临床工作中发现托下颌实验阴性患儿时有发生屏气、呛咳、低氧血症等并发症，严重者需多次置入喉镜及硬性支气管镜。斜方肌挤压实验在小儿七氟烷麻醉中指导麻醉深度的有效性及实用性已被证实[1，5]。Hooda等[6]研究发现，斜方肌挤压实验阴性是一个可靠的评估保留自主呼吸患儿置入喉罩的方式，没有任何不良反应。Chang等[7]的研究表明在成人七氟烷麻醉中，斜方肌挤压实验较托下颌实验能更好地评价麻醉深度。本研究发现，斜方肌挤压实验组患儿的屏气及低氧血症发生率低于托下颌实验组，一次性喉镜置入喉黏膜表面麻醉成功率和一次性硬性支气管镜置入成功率均高于托下颌实验组，表明斜方肌挤压实验在小儿支气管异物取出术中指示麻醉深度方面优于托下颌实验组。

理想的指导麻醉深度的方法应该具备容易操作、对人体无伤害、可重复以及可精确操作等特点。本研究未监测患脑电双频指数（Bispectral Index，BIS）或麻醉意识深度监测指数（Narcotrend Index，NI）值。其一，因为BIS监测不方便操作，其二，有研究比较了斜方肌挤压实验与托下颌实验在成人及婴幼儿喉罩置入中七氟烷麻醉保留自主呼吸的BIS和NI是目前常用的指导麻醉深度的方法，但这两种方式不能预测伤害性刺激导致的体动[8]。且BIS监测多用于一些有潜在发生术中知晓的患者[9]。麻醉深度监测方法比如BIS并不对所有患者有用[10]。本研究通过比较两种简单可操作且无创的方式指导下支气管内异物取出术，发现斜方肌挤压实验不仅简单易操作，节约成本，同时可以很好地指导麻醉用药，比托下颌实验能更好地指导麻醉深度，减少伤害性刺激引起的体动屏气发生。

总之，斜方肌挤压实验是一种简单可操作且指导麻醉深度意义较托下颌实验大的方式，可用于评估支气管异物取出术中保留自主呼吸患儿的麻醉深度，减少术中并发症，使支气管异物取出术更安全。