儿童肺炎支原体肺炎预后不良危险因素分析及预测模型的构建与验证

冯冰瑜，叶洪舟，潘佳惠，袁琛

肺炎支原体（MP）是社区获得性肺炎和上呼吸道感染的常见原因，尤其在儿童和青少年中，占所有社区获得性肺炎的 10%～ 40%[1]。肺炎支原体肺炎（MPP）是一种自限性疾病，一部分患儿表现为治疗后肺实变及支气管扩张等不良预后特征，严重影响其日常生活质量和身体发育[2-3]。准确而早期的评估MPP患儿的病情严重程度，预测患儿预后风险，可有效指导MPP 患儿的治疗，降低患儿不良预后事件的发生率。本研究回顾性分析576 例MPP患儿的临床资料，探讨MPP 患儿预后不良的相关危险因素，为临床及时采取针对性干预提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014 年12 月至2019 年12 月浙江省湖州市第一人民医院住院的576 例MPP 患儿，其中男314例，女 262 例；年龄 2 ～ 14 岁，中位年龄7 岁。MPP 诊断标准参照第7 版《实用儿科学》，即持续剧烈咳嗽，X 线片显示双肺点网状阴影、斑片状阴影或大片状阴影，MP 特异性IgM 抗体阳性。排除标准：（1）反复呼吸道感染或慢性肺部疾病；（2）合并其他细菌或病毒感染；（3）免疫功能缺陷；（4）资料不全者。

1.2 方法 回顾性收集 576 例患儿的临床资料，包括年龄、性别、疗程、是否有胸腔积液、肺部实变、白细胞计数、中性粒细胞百分比、C 反应蛋白（CRP）、抗生素（主要为阿奇霉素）治疗及糖皮质激素治疗情况。分析上述风险因素与患儿治疗后发生肺实变的关系。

1.3 统计方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，采用Mann-Whitney U 检验；计数资料采用2检验；采用单因素和多因素Logistic 回归分析筛选影响MPP预后的危险因素，并构建预测模型，绘制nomogram列线图。绘制ROC曲线，计算预测模型和其他独立影响因素的曲线下面积（AUC）。P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 共入选576 例MPP 患儿，其中治疗后有肺部实变影215 例，未发生肺实变361 例。接受抗生素治疗的中位时间9 d，接受糖皮质激素治疗的中位时间9 d。见表1。

2.2 影响因素分析 根据治疗后是否发生肺实变分为预后不良组和预后良好组，单因素分析显示年龄、疗程、胸腔积液、白细胞计数、中性粒细胞百分比、抗生素治疗时间与MPP患儿预后相关（均P ＜ 0.05）。见表 2。

2.3 多因素Logistic回归分析 结果显示年龄、疗程、胸腔积液、中性粒细胞百分比及抗生素治疗时间是影响MPP 患儿不良预后的独立危险因素（均 P ＜0.05），见表 3。

2.4 构建预测模型 联合上述独立危险因素构建预测模型，通过R 语言rms程序包绘制nomogram 列线图，见封三彩图3。结果显示疗程≥7 d 的危险分数为21.5，影像学检查有胸腔积液的危险分数是26.5。年龄、中性粒细胞百分比、抗生素治疗时间危险分数随MPP患儿实际值增加而增加。该模型的C-Index值为0.887。进一步采用bootstrap 方法在纳入研究受试者中内部验证预测模型，绘制calibration 校准曲线。结果显示校准图形中标准曲线与预测校准曲线贴合良好，绝对误差为0.009，校准度良好，见封四彩图1。联合预测模型、年龄、疗程、胸腔积液、中性粒细胞百分比及抗生素治疗时间绘制ROC曲线，结果显示应用该预测模型的最佳截断值为0.378，敏感度为0.809，特异度为0.820，AUC为0.887。见封四彩图2 和表4。

图1 联合预测模型内部一致性验证

图2 预测模型与各独立因素ROC 曲线

图3 经口腔前庭腔镜甲状腺手术颏神经解剖

图4 经口腔前庭腔镜甲状腺手术Trocar位置

图5 右侧甲状腺癌中央区淋巴结清扫后的效果

图6 经口腔前庭腔镜甲状腺手术后1 个月

3 讨论

MP 是引起儿童社区获得性肺炎的常见病原体[4]，然而部分MPP 患儿接受治疗后病情仍不缓解，并伴随严重的肺部损伤等后遗症[5]。因此，了解肺部后遗症的发生情况及危险因素，对降低MPP患儿治疗后肺部后遗症的发生具有重要意义。本研究回顾分析576 例 MPP 患儿，多因素分析显示年龄、疗程（≥7 d）、胸腔积液、中性粒细胞百分比及抗生素治疗时间是 MPP 患儿预后不良的独立危险因素。进一步nomogram 列线图显示联合上述危险因素对预测 MPP 患儿肺部后遗症具有更高的预测效能。

图3 联合预测模型nomogram 列线图

表1 支原体肺炎患儿的基本资料

免疫反应在 MPP 患儿的病程中起重要作用，较强的免疫反应会加重肺部的受损程度，表现为细支气管黏膜内大量炎性细胞浸润[6-7]。既往研究表明，RMPP 患儿具有更高的中性粒细胞百分比和白细胞计数[8]。本研究结果显示高中性粒细胞百分比及白细胞计数均影响其预后，这提示预后不良的MPP患儿可能存在过激的免疫反应。此外，疗程长及胸腔积液也与MPP 不良预后相关，其原因可能与炎症反应的范围扩大有关，反复的炎症反应导致长期发热，并诱发胸膜炎症，导致炎性分泌物增多，形成胸腔积液。

既往研究已评估了RMPP与炎症反应相关的生物标志物的关系[9-11]。CRP、LDH和IL-6 与儿童高风险RMPP 相关，其他临床症状和影像学因素也被证明与RMPP相关[9]，但目前尚无对RMPP具有良好诊断能力的预测模型。基于此，笔者通过Logistic 回归建立了可视化的预测列线图，结果显示该预测模型具有良好的区分度和校准度。和其他单个变量相比（年龄、疗程、胸腔积液、中性粒细胞百分比、抗生素治疗时间），该模型的AUC值呈现最大化。此外，由于列线图可视化的优势，该模型具备较好的临床实用性。

本研究存在一些局限性，首先，本研究是一项单中心的回顾性研究，结果可能存在一定偏差，需要进一步进行长期、多中心的临床研究进行验证；其次，本研究目前缺少外部数据的验证，将需要在以后的研究中进行完善。

表2 影响支原体肺炎患儿预后的危险因素分析

表3 多因素Logistic 回归分析

表4 预测模型与各独立因素ROC 曲线分析