中国经自然腔道取标本手术开展现状分析

关旭 焦帅 黄海洋 周海涛 傅传刚 韦烨 熊治国 孙东辉 陈路川蔡建春 何庆泗 马丹0 郑阳春 丁克峰 胡军红 彭健 姚宏亮王贵玉 汪泳 孙学军 李太原 江波0 康亮 王锡山

在微创时代的大背景下，经自然腔道取标本手术 （natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）的出现让外科领域重新认识了自然腔道的重要地位与价值［1］。NOSES手术通过将极致微创与良好可行性有机结合，快速赢得了外科医师与学者的广泛认可，并在微创外科领域中异军突起［2-3］。

2017年12月，中国NOSES联盟和中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会共同开展了一项由79家医院参与的大型回顾性NOSES临床研究［4］。该研究是我国首次规模较大、涉及医院数目较多、横跨地域范围较广的NOSES临床研究，该研究也首次阐述了我国NOSES手术的开展现状，并证实了NOSES手术在结直肠肿瘤治疗中的可行性和安全性。这也为NOSES手术在我国的进一步推广提供了有力的循证医学证据。

在过去的三年里，我国NOSES手术仍表现出强劲的发展势头，理论体系不断完善、学术成果日益增多、涉及学科愈加广泛，我国NOSES手术也步入了一个崭新的历史阶段［5-9］。基于此，为更加详实全面地掌握我国现阶段NOSES手术开展现状，更客观准确地评估NOSES手术的主要优势以及面临的挑战，中国NOSES联盟和中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会共同设计并开展了一项全国范围内的NOSES调查问卷，来全面探讨上述主要问题，为NOSES的未来发展提供有力依据与佐证。

资料与方法

一、调查对象

全国范围内从事结直肠外科或普通外科的医师，均为自愿参加调查。调查问卷开展时间为2020年11月28日至2020年12月10日。

二、调查方法

采用横断面研究方法。本次研究由中国NOSES联盟联合中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会共同设计《中国NOSES开展情况问卷调查》，通过微信向调查对象发送电子调查问卷，软件平台为问卷星。问卷内容包含47个问题，内容涉及以下4个方面：（1）医生基本信息；（2）开展NOSES的现状；（3）NOSES的发展与挑战；（4）NOSES的学习及科研现状。本研究主要针对以上4个方面进行统计分析。

三、统计学方法

本次研究所得数据用专业的统计学软件建立数据库，录入所有数据，数据质量由多人复查。采用SPSS 22.0进行统计分析。分类变量资料用频数和百分率（%）描述，对一般问题采用描述性分析。

结 果

一、参与调查问卷医师的一般情况

共发出830份调查问卷表，回收830份，剔除18份无效问卷，共计812份有效问卷调查表，回收率为100%，有效问卷所占比率为97.8%。在812份有效调查问卷中，高级职称（含副主任医师及主任医师）占74.7%；外科执业年限为10年以上占80.2%；医师所在医院级别为三级甲等占68.7%；对NOSES理论体系不了解的占2.5%。开展NOSES人数563，占69.3%，未开展NOSES人数249，占30.7%，见表1。

表1 812名参与问卷调查的医师基本信息

二、我国NOSES开展现状

本次问卷调查覆盖省份及直辖市地区共30个，其中29个省份及直辖市均有医师已经开展了NOSES，开展NOSES的医院共有373家。其中有10个地区开展NOSES的医师人数均超过20人。见图1。对各个地区开展NOSES的例数统计中，发现开展NOSES的总例数大于500例的地区有14个，总例数大于1 000例的地区有9个，总例数最高的5个地区依次是山东省、重庆市、北京市、上海市、四川省。见图2。对中国NOSES开展总例数的统计发现，目前开展NOSES的总例数为20 799例。见图3A。其中结直肠肿瘤例数为17 836例，占85.8%；其他疾病为557例，经分析发现多为肝胆疾病和妇科疾病。对17 836例结直肠肿瘤NOSES的分析发现，经肛门取标本例数为15 284例，占85.7%；经阴道取标本例数为2 552例，占14.3%。见图3B。首例NOSES开展年份的统计分析表明，从2015年开始，开展NOSES的人数开始增加，从2017到2019年，首例NOSES开展人数增加趋势最为明显；其中2018和2019连续两年，首例NOSES开展人数均超过150人。见图4。

图1 各省参与问卷调查医生人数分布

图2 各省开展NOSES手术例数分布

图3 中国NOSES开展总例数的统计。3A：开展NOSES手术的器官；3B：NOSES手术取标本的途径

图4 首例NOSES开展时间分布

三、NOSES的优势与挑战

对249名未开展NOSES手术的医师的调查，关于未开展NOSES的原因分析中，选项“技术经验不足”和“缺少专业培训”占比最大，分别为73.9%和69.9%；其他原因占18.9%，其中“没有合适病例”为大多数医师的原因。关于将来是否愿意开展NOSES手术的调查中，98.4%的医师表示愿意开展。见表2。

表2 对249名未开展NOSES手术的医师的调查

对563名开展过NOSES的医师的调查发现，分别有85.3%和84.0%的医师认为NOSES最大的价值是术后恢复期心理情绪改变小和消除切口瘢痕产生的心理暗示。关于开展NOSES面临的困难和挑战，选项“无菌无瘤把控”占比最大，为52.8%；位于第二位和第三位的选项为“完全腹腔镜下消化道重建”和“操作步骤复杂”，分别占38.0%和37.1%。开展NOSES最常用的器械平台为2D腹腔镜。开展经阴道取标本NOSES手术的医师有54.0%；对没有开展经阴道取标本NOSES手术的医师调查发现，58.7%的医生表示由于自身操作经验不足，所以未开展经阴道取标本NOSES；也有23.9%的医师表明没有开展经阴道取标本NOSES的原因是伦理未通过。见表3。

表3 对563名开展过NOSES手术的医师的调查

四、NOSES教学培训及科研现状调查

关于NOSES理论体系的学习，56.7%开展过NOSES的医师表示参加过NOSES培训班；仅有16.3%的医师举办过NOSES培训班。对目前学习NOSES主要途径的调查中，参加学术会议、专家手术直播演示和网络手术视频学习分别占89.9%、78.9%和77.8%，是目前学习NOSES最常见的几种途径。对认为学习NOSES最佳方式的调查中，认为参加培训班是学习NOSES最佳方式的占比最大，为40.0%。

在开展NOSES的医师中，开展NOSES相关课题研究的占22.6%；发表过NOSES相关论文的占15.1%。开展的NOSES数据全部上传中国NOSES数据库的医师仅占6.4%；超过65.7%医师未上传开展的NOSES数据。见表4。

表4 NOSES手术的学习途径及科研现状调查

讨 论

目前，微创已经成为外科治疗的主要理念［10］。NOSES相较于传统手术方法有明显优势，既符合患者利益需求，同时也与外科医生追求微创技术目标相一致。经过数年发展，NOSES逐步形成了一个完整、清晰、庞大的理论技术体系。在此背景下，我国NOSES相关研究和报道也在与日俱增，尤其是对结直肠疾病的外科治疗［11-14］。尽管如此，目前我国现阶段仍缺少全面系统的对NOSES手术开展情况的调查和评估。本次研究以问卷调查形式，对全国30个省份及直辖市地区共计812名医师开展相关调查，以阐明目前我国NOSES的开展现状、NOSES的优势与挑战以及NOSES的教学培训及科研现状。

一、我国NOSES的开展现状

本研究结果显示国内当前开展NOSES的医院已有373家，开展各类疾病NOSES总例数已突破20 000例，结直肠肿瘤例数占比85.8%。此外，根据不同地域进行比较，NOSES开展情况的地域差异也比较明显。开展较好的几个地区均在整体经济发展好、医疗技术较为发达的省份和城市，而对于西部偏远地区的省份，如宁夏、甘肃等地，开展人数和例数均远落后于前者。从开展时间角度分析，近几年NOSES发展规模不断扩大，体现在每年开展首例NOSES的医师人数屡创新高，2018、2019连续两年开展首例NOSES的医师均超过150例，这反映出NOSES具有巨大的发展空间和临床推广潜力。

目前我国NOSES的开展能呈现如此好的发展趋势，主要归功于以下几个因素。第一，腹腔镜技术近年来在我国开展十分广泛，尤其对于结直肠疾病的外科治疗，其在很多医院已经成为一种常规治疗手段，同时越来越多的基层医院也开始逐渐开展腹腔镜结直肠手术［15］。与此同时，我们也应该清楚地明白，NOSES作为微创中的“微创”，这种术式需要开展的医师具备熟练的腹腔镜技术。正如对249名未开展NOSES的医师的调查结果所展示的这样：98.4%的医师表示将来愿意开展NOSES，但目前未开展NOSES的最主要原因为技术经验不足，占73.9%；对NOSES开展的地域分布也表明，医疗技术水平相对落后的西部地区相比于东部沿海地区，其开展程度确实存在一定的差距，这可能受制于所在地区的整体医疗水平。因此，腹腔镜技术的广泛开展为NOSES的普及提供了必要的前提和基础。第二，很多经验丰富外科医生对腹腔镜技术的掌握已经日趋成熟，他们也在积极寻找新的方向，以提高腹腔镜手术的微创效果，但由于器械设备等客观条件所限，导致腹腔镜手术的发展也进入瓶颈期。此时，NOSES的出现和相应理论体系的逐步完善，唤起了已经熟练掌握腹腔镜技术的外科医生对“无疤”微创手术的挑战，这一点也十分符合微创外科的大势所趋，本研究关于首例NOSES开展年份的人数调查结果也表明了这一发展趋势，从2017年开始，首例开展NOSES的人数逐年高速增长。但是，开展人数在2020年度有大幅度减少，这种现象存在以下几种原因：（1）2020年初开始的新冠疫情，不可否认地扰乱了部分人的生活节奏。虽然后续的防疫措施使得人们的日常出行等基本需求趋于正常，但医院作为最容易发生感染的高危环境，已有研究表明，在疫情发生之后，医院就诊患者人数急剧下降，患者及其家属就医意愿较疫情前消极［16-18］；（2）如前所述，NOSES的开展受制于腹腔镜技术掌握程度和NOSES的相关学习情况。这样的结果可能提示我们：有能力开展NOSES的医师已趋于饱和，下一步的发展应向更多基层医院资源下沉，使更多基层医师掌握此项技术；（3）由于本次调查截止时间为2020年12月10日，可能造成统计的2020开展NOSES医师人数比实际情况略少。

二、NOSES的优势与挑战

对563名开展过NOSES的医师的调查发现，NOSES最大的价值优势在于术后恢复期心理情绪改变小、消除切口瘢痕产生的心理暗示以及手术创伤小。首先，NOSES术后腹壁仅有几处Trocar瘢痕，最大程度保留腹壁功能，“无切口”从心理和生理两方面使患者受益。一方面NOSES术后可有效减轻疼痛［19］，而且由于降低了切口裂开、感染等风险，患者术后可早期离床活动，可放松地咳嗽咳痰，降低了术后肠梗阻、下肢静脉血栓、肺部感染等多种并发症的发生率［20］，缩短了住院时间；另一方面，现代社会人们越来越重视精神层面的追求，NOSES术后没有较大瘢痕，表现出良好的美容效果，患者精神压力减轻，减少了对手术的抗拒，对治疗的配合程度也会上升［21］。

对于开展NOSES过程中面临的挑战和困难，无菌无瘤把控以及完全腹腔镜下消化道重建这两项占比最多。NOSES的无菌操作一直是最具争议的话题，结直肠NOSES需在腹腔内打开肠道或阴道壁，经肛门置入吻合器抵钉座，这些操作确实有造成腹腔感染的风险。Costantino等［22］在对比研究结直肠NOSES手术与常规腹腔镜手术腹腔积液细菌污染情况，两组术后并发症差异无统计学意义（P=0.41）。针对标本取出过程中可能导致的肿瘤医源性传播，外科医生在经验中总结出多种技巧来尽量避免这一情况发生，如保护套的使用和适应证的把握，以及操作手法的控制等。关于完全腹腔镜下消化道重建，NOSES相较于开腹手术与传统腹腔镜手术操作方面加大了手术难度，延长了学习周期；同时，在标本取出过程中，非常考验团队的同步协作能力，这可以通过团队不断配合以及学习NOSES相关理论体系来克服挑战。

关于对经阴道取标本NOSES开展的调查可知，563名开展NOSES的医师中有54.0%的人开展过经阴道取标本手术，占比结直肠肿瘤NOSES总例数的14.3%。未开展阴道取标本原因中，医师操作经验不足占比最大，伦理未通过占比23.9%。多数外科医生很少接触或开展阴道相关的手术操作，包括阴道切开缝合、并发症等一系列问题都很难处理，对手术操作经验匮乏也从客观上限制了该技术的发展。很多医生、患者或患者家属十分在意阴道的完整性，无法接受外科手术对其造成的“额外损失”，这在主观上也限制了经阴道NOSES的开展。但任何一种技术都有其合理性和适宜人群，阴道这一自然腔道具有延展性好、愈合能力强、易在镜下显露、术后并发症少、切口隐蔽、无痛感等特点。只要我们能转变传统观念、掌握操作技巧以及严格把握适应证，经阴道NOSES一定能得到进一步推广和应用，让该项技术惠及更多的患者［23］。

三、NOSES的培训学习及科研现状

对于NOSES的学习途径调查可知，目前各位医师主要通过参加学术会议、专家手术直播演示以及网络手术视频来学习NOSES。这也符合近几年NOSES相关学术交流的开展形式。各位医师认为学习NOSES的最佳方式是参加培训班，然而参加过NOSES培训班的只占56.7%，举办过培训班的仅有16.3%。这也提示我们，下一步要完善NOSES专业化培训相关措施，同时进一步开展学术交流活动，使更多的医师能够有机会掌握这项技术。关于其科研现状，22.6%的医师开展过NOSES相关课题研究，发表过NOSES相关论文的仅有15.1%，然而，有93.6%开展NOSES的数据未上传或仅部分上传中国NOSES数据库。NOSES作为一项新的技术，我们不仅要鼓励医师去掌握，而且要更加鼓励大家开展相关研究，用更多的科研产出为NOSES的发展添砖加瓦，进而用更多的循证医学证据去支持该项技术的开展。

根据这次问卷调查，我们发现NOSES确实有很大潜力。而从目前的开展现状来看，也发现存在着一些不足。未来，中国NOSES联盟以及中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会将根据调查问卷结果，进一步完善NOSES培训体系，加强NOSES数据管理，鼓励NOSES科研产出，进而保证我国NOSES手术更加科学规范、健康有序的发展。