SHEL模型管理在新型冠状病毒肺炎疫情期间放射科防控工作中的应用

彭 燕，邓佳林，周 军，张秀富，金显蓉

(重庆市江津区中心医院：1.放射科；2.护理部；3.院办，重庆 402260)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是新爆发的一种传染病[1]。由感染新型冠状病毒(SARS-CoV-2)所致[2]，传染性强，传播途径以呼吸道飞沫和接触传播为主，有气溶胶传播的可能[3]，人群普遍易感，并可致呼吸困难，甚至死亡。影像学检查是诊断COVID-19的重要方法之一，特别是胸部CT检查结果是筛查、确诊SARS-CoV-2感染病例并评价其疗效的主要依据[4]。因此，放射科在此次疫情中承担着重要的救治任务，是较早接触疫情的科室之一。如何做好放射科的防控工作、防止交叉感染成为医院疫情防控的重要环节之一。SHEL[soft(软件)、hard(硬件)、environment(临床环境)、litigant(当事人与他人)]模型又称为SHEL事故分析法，于1972年由英国学者爱德华提出，并于1975年由霍金斯图表化，如今已在医院感染管理中被广泛应用，并取得了良好的应用效果[5]。本院是一所三级甲等综合医院，作为重庆市江津区唯一定点收治COVID-19患者医院，并于2020年1月20日开始排查和收治SARS-CoV-2感染者。由于疫情初期发展迅速，各类应对措施及管理架构尚不完善，为防止在疫情防控工作中存在不足和遗漏，本院将SHEL模型管理与科室实际工作相结合，对取得的效果予以了总结，以供参考。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2020年1月20日至2月8日本院放射科工作人员62名作为研究对象，其中医生22名，技师26名，护士8名；后勤(含清洁工)6人；平均年龄(33.00±7.24)岁；专业技术职务：初级37人，中级15人，高级4人，无专业技术职务6人；工作年限1～30年。将2020年1月20—29日实施SHEL模型管理前设为对照组，2020年1月30日至2月8日实施SHEL模型管理后设为研究组。工作人员一般资料见表1。

表1 工作人员一般资料(n=62)

1.1.2纳入标准 (1)取得放射科工作证，具有从事放射科工作资质；(2)全程参与COVID-19防控工作。

1.1.3排除标准 (1)疫情期间因外出被隔离；(2)因支援而受过医院及其他规范化培训。

1.2方法

1.2.1管理方法 对照组未实施SHEL模型管理，研究组实施SHEL模型管理。SHEL模型管理方法如下。

1.2.1.1软件管理 SARS-CoV-2具有很强的传染性，确定可人传人[6]。因此，必须高度重视，严格培训。培训方法为依托于科室微信群、手机APP和自行录制操作视频上传等方式。培训内容包括《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医院隔离技术规范》《医疗机构消毒技术规范》《新型冠状病毒院感防控和医务人员个人防护要求》等国家卫生健康委员会发布的疫情相关指南、指导意见、工作通知，以及根据放射科特点制定的工作流程、防护要求、消毒措施、患者管理、个人防护隔离的技术操作与流程等。并进行考核。理论部分采取手机扫取二维码，限时答题。对手卫生、个人防护用品穿脱等操作部分由科室护理与医院感染控制(感控)小组组长对照标准对7名组员进行考核合格后再由感控小组对科室其他人员进行分组一对一考核。考核的目的重在要求掌握相关知识，而不是考试本身，所以，不限制次数，合格为止。并由科主任直接领导感控小组轮流每天对科室上班人员的防护与消毒措施等落实情况进行督查，及时整改，实行“每天微信群汇报”，将当天工作中的需要注意和改进的问题在科室感控群内汇报、讨论，形成最终的整改建议汇报给科主任，由科主任在科室全员群内进行通报、实施。

1.2.1.2硬件管理 固定一台床旁数字化X线摄影机在发热门诊部，并升级相应的网络管理系统，确保图像存档与通信系统(PACS)网络与医院信息系统互通，实现“无纸化”办公；将科室一台CT机专用于筛查COVID-19，以减少交叉感染的机会，维保工程师随时待命，保障机器正常运行，如机器出现故障则换为备用机器；增加紫外线空气消毒灯车、动态消毒机；每个操作室配备“防控物品专用箱”，箱内配有含氯消毒片、75%乙醇、标好刻度的喷壶、纱布块、备用手套及附有该检查室消毒措施的消毒维护登记本。

1.2.1.3环境管理 (1)环境设置：基于防控要求根据科室建筑地形对管辖区域进行“三区两道”划分，即划分污染区、半污染区、清洁区和患者通道、工作人员通道，各区域之间标识清晰醒目。在清洁区与半污染区之间设立缓冲区，工作人员在清洁区穿戴防护用品，在半污染区脱掉防护用品；工作人员穿戴防护用品仅限于在污染区和半污染区活动，并尽量减少在各检查室之间串岗。(2)环境内物品管理：①防护用品按医院发放的文件指引[7]，根据岗位职责特点与工作暴露风险分级配置，专用CT技师、进入发热门诊病区的床旁数字化X线摄影机技师三级防护；其他设备技师、护士、预约登记室人员执行二级防护；诊断医师及办公室后勤人员执行一级防护，利用PACS、网络会诊和电话联系，尽量避免进入污染及半污染区，如需进入则采用同级防护。防护用品按实际使用进行实名制签字、登记、统计、上报医院装备科，以便于医院统筹安排和科室物品领用，避免浪费和囤积。另外，由于疫情初期防护物品不足，在普通检查室如乳腺检查室、骨密度检查室等患者相对较少、风险相对较低的地方采用可重复使用的布类隔离衣、防护雨衣、自制防护面屏等，做到物尽其用。②污染物品的管理，对“高度危险”“疑似”患者检查产生的医疗废物使用双层黄色医疗废物袋收集，“鹅颈”式捆扎，做好标识后，移至专用筛查CT检查室附近指定“特殊医疗废物”暂存点，与医院指定收集专人做好交接，集中处置；对其余普通门诊、急诊、住院患者检查后产生的医疗废物按原则分类收集，存放于科室处置室，做好登记与交接；对复用物品按要求进行初步处理后由消毒供应中心回收处理。③环境清洁用品的管理，毛巾、拖布、仪器设备擦巾等按标识悬挂，洁污分开，按不同颜色区分使用，使用后规范清洗、消毒后备用。(3)环境消毒管理：根据国家发布的疫情防控方案通知[8]制订《放射科消毒措施》，取得医院感染科审核确认后执行。①物表，包括门把手、屏蔽防护用品、置物架、机架、电源开关、操作台面、操作门控、鼠标、键盘、显示器、桌椅、电话等使用1 000 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，不耐腐蚀者使用75%乙醇擦拭消毒。②地面使用1 000 mg/L的含氯消毒液湿式拖地。③空气消毒，对检查室、治疗室、处置室等房间内在无人的情况下使用紫外线灯进行照射。对患者过道、候诊大厅等公共区域，避开人员采用3%过氧化氢喷雾方法进行。④仪器及设备，采用75%乙醇擦拭消毒，禁止使用喷洒方法，以免引起机器故障。⑤消毒时间，普通区域每天2次，每次作用时间不少于1 h，对专用CT检查室等高风险的区域每天消毒4次，对“疑似”“确诊”患者检查后采取“检查1例，消毒1次”的原则；对患者呕吐物、分泌物污染的地方提高含氯消毒液浓度进行消毒处理。⑥分工，各检查室由当天值班工作人员进行仪器、设备、物表擦拭，并指导科室清洁工人进行物表擦拭和地面消毒；公共区域由科室清洁工进行物表擦拭、地面湿式打扫配合医院指定专人进行空气喷洒消毒。⑦做好消毒登记，以备督查。

1.2.1.4人员管理 (1)工作人员管理：①建立个人健康管理档案，首先排查是否有发热、流行病接触史，检查个人健康状况，其次是每天监测体温2次，分别记录在案。如出现发热、咳嗽等症状及时向科主任和医院感染科上报，并按要求进行排查。②根据实际需求弹性排班和轮换，二、三线人员在家休息，24 h保持通信畅通，如有需要在规定时限内到岗。③做好对上班人员进行统一配餐等后勤保障工作，对高风险岗位工作人员使用药物增强身体抵抗力。④及时发布疫情最新防控信息，及时更新、修订、完善各种流程，提倡非暴力沟通和积极采取正念减压等方法，缓解工作人员紧张、焦虑情绪，及时关心、解决职工的工作和生活困难，解答关于对防护的疑惑等，营造团结一致、众志成城抗击疫情的良好氛围。(2)发热门诊患者的管理：发热门诊患者或疑似患者需进行检查前由发热门诊外勤护士与专用CT室工作人员联系后再全程护送，走专用检查通道至专用CT室进行检查，防止因地形不熟悉而乱走。CT室工作人员对患者进行评估，如能积极配合者采用隔空摆位，离患者1 m以上进行沟通及监管。如不能有效配合则辅助摆位及呼吸训练。患者及陪伴者均佩戴一次性外科口罩或N95口罩，医患沟通或训练屏气时医患双方均不能取下口罩。检查结束技师迅速浏览报告质量，确保报告质量符合诊断要求，及时将检查结果上传至PACS系统，以利于医生进行诊断。采用无纸化报告，患者及家属不用等待取报告，由护士沿专用通道将患者及家属带回发热门诊部。(3)非发热门诊患者管理：①采用分时段预约检查，时间不唯一，根据患者量进行动态调动，住院患者尽量安排在下午或晚上进行检查。②虽然门、急诊患者及家属入医院大门已检测过体温及流行病史排查，住院患者及家属在相应科室进行体温及流行病史排查，但到达放射科登记预约检查时仍需再次复测体温，以防遗漏。根据体温初筛标准[8]无异常者在普通检查区域安排检查；若体温异常者或有流行病学史者在专职人员陪同下前往发热门诊就诊。③同时加强各候诊区巡视、宣教，防止患者聚集。

1.2.2评价指标

1.2.2.1个人应对、情绪反应与团队凝聚力评价 个人应对能力主要考核其在面对突发事件时所产生的情绪反应和应对能力，个人应对能力根据经典的认识交互作用理论结合COVID-19疫情特点从初级评价、自我感知及自我效能感等方面制定简易问卷表；情绪反应评定采用焦虑自评量表(SAS)，其Cronbach′s α系数为0.931[9]；团队凝聚力评定采用团队凝聚力量表，其Cronbach′s α系数为0.870[10]。统一采用“问卷星”收集资料，问卷导语说明本调查的目的、意义、填写方法等，调查对象在15 min内独立填写并提交问卷。

1.2.2.2科室防控质量评价 数据来自于科室多项督查、考核结果的综合性统计，涉及对COVID-19疫情理论知识掌握情况、防护技能操作掌握情况、制度与流程正确执行率、规范操作合格率、隐患事件排查数及职业暴露发生率，医院感染科督查合格率7个项目均以百分制计算。对疫情知识掌握情况、自我防护能力采用手机扫取二维码限时答题后获得结果；对制度与流程正确执行率、规范操作合格率、隐患事件排查数及职业暴露发生率等数据由科室感控小组的督查和科室工作人员的自主上报所得；医院感染督查合格率采用医院制定的《放射科医院感染督查表》，由医院感染科工作人员进行不定时督查和暗访后将督查表格发放至科室。

2 结 果

2.1实施SHEL模型管理前后工作人员个人应对能力、情绪反应、团队凝聚力比较 实施SHEL模型管理前74.19%(46/62)的患者有轻中度焦虑情绪。实施SHEL模型管理后焦虑情绪得到缓解，个人应对能力、团队凝聚力也得到明显提高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 实施SHEL模型管理前后工作人员个人应对能力、情绪反应、团队凝聚力比较分)

2.2实施SHEL模型管理前后科室疫情防控综合质量比较 与实施SHEL模型管理前比较，实施SHEL模型管理后在COVID-19疫情知识掌握情况、各项防护操作(如穿脱隔离衣、防护服)掌握情况、各项相关制度与流程的正确执行率、日常行为规范及院级督查合格率均有不同程度的提升，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。实施SHEL模型管理前发生职业暴露事件2例，1例为防护不到位，与疑似患者接触，被居家隔离观察14 d；1例为针刺伤，可能与防护眼镜起雾及穿戴双层手套影响操作有关，实施SHEL模型管理后未再发生职业暴露事件。

表3 实施SHEL模型管理前后科室疫情防控综合质量比较

3 讨 论

将SHEL模型管理用于放射科疫情防控工作中有助于缓解个体焦虑、提升自我效能感，帮助个体提升应对突发事件能力，并有助于增强科室团队凝聚力。由于疫情发生突然，传染性强，感染人数多，且网络、媒体报道了多名医务人员感染病例，而放射科大部分人员未参加过突发公共卫生事件的防控工作，缺乏应对突发性传染病事件的经验，加之疫情防控要求严格，短时间内面对各类学习内容、改变以往的工作流程等让人难以消化，还有对疫情传染源、传播途径及发展趋势缺乏认知，导致科室大部分人出现了轻中度焦虑，从表2可见，平均SAS得分为(58.39±5.99)分，高于我国常模分界值(53分)。而在实施SHEL模型管理后虽然仍有一定程度的焦虑情绪，但与实施前比较，已有较大的缓解，平均得分降低为(53.75±3.75)分，且表2中个人应对能力、团队凝聚力评分也分别由实施前的(58.46±11.93)、(68.43±8.21)分提升为实施后的(83.21±7.25)、(72.16±7.54)分，差异均有统计学意义(P<0.05)。这是因为在SHEL模型中“人”居于模型中间，而软件、硬件、环境等其他构成部分在周围与之相匹配、相适应，系统的有效和安全运转既取决于“人”处于最优状态，也有赖于“人”与其他组件间的和谐互动[11]。所以根据此原理，对科室人员采取一系列针对性措施，如完善相关的知识培训、一对一的培训防护技能、科学合理的弹性排班、尽力保障防护用品、实时更新国家发布的防控指南、及时完善防护制度和操作流程、建立个人健康档案、关注其身心状态，同时加强对科室的环境与物品管理、增加消毒设施，实行无纸化办公等之后科室人员不仅焦虑得到缓解、个人综合应对能力得以提升，同时也进一步提升了其抗击疫情的自信心和作为一线抗疫科室人员的自豪感、使命感和责任感，促使科室更具团队凝聚力。

实施SHEL模型管理有助于科室安全质量的提升和科室疫情防控。医院感染质量管理一直以来均是医院及科室管理的一个重要指标。随着医疗环境的发展，与过去相比，放射科已由单纯的传统X线技术发展为拥有传统X线技术和CT、磁共振、数字减影血管造影、正电子发射断层扫描等多种技术综合的现代化科室，涉及的设备、人员和病种均较多，加上流程化工作性质使涉及的环节点较复杂，以及科室建筑布局等问题，在面临COVID-19疫情时，要在短时间内迅速构建一个感染防御体系、制定一套防控制度对科室及人员而言相对较难。而能否根据构建的体系和制定的制度达到有效的预防和控制感染还取决于具体的实施和落实。从表3可见，实施SHEL模型管理后将环节众多、内容繁琐的疫情防控工作细分为软件、硬件、环境和他人4个维度，再根据要求细化每个维度的具体要求和防控措施，如对软件内的制度、流程及技能进行培训和考核，改善硬件设施，有针对性地对环境、物品、患者进行管理，并尽可能地让后勤保障等工作人员快速掌握关于COVID-19相关知识、穿脱防护服的技能、各种消毒隔离方法和消毒要求，规范日常行为，提高对制度和流程的执行力。

SHEL模型不仅将“人”与周围的关系分成4个板块，并提出安全工作中“人”所处的特定系统界面的原理，还显示差错容易发生的环节在于各界面的连接点[12]。因此，为保障各维度之间的紧密联系，科室制定了相应的督查和反馈机制，实时反馈各方面的执行情况，以利于下一步工作的改善，使各方面的防控工作衔接更加紧密，从而减少和避免了出现疏忽和遗漏，从表3可见，实施SHEL模型管理后不定时院级层面的医院感染督查合格率明显提升，隐患事件逐渐减少，未再发生职业暴露事件，也进一步证明了在实施SHEL模型管理后科室医院感染管理质量较实施前明显提升。截至2020年2月24日最后1例确诊患者治愈出院，本院有序地为重庆市江津地区人民进行了10 300余人次的检查，而针对发热门诊患者进行筛查500余人次，其中疑似患者85例，确诊患者4例，而本院放射科工作人员零感染。

综上所述，在COVID-19疫情期间放射科感染防控体系的建立和规范落实是整个管理体系的关键和核心，SHEL模型管理能针对放射科防控繁杂、环节众多等特点快速明确工作目标，理清工作思路，提升个体应激技能，明确个体职责，防止出现遗漏和防控不到位而导致医院感染的发生，并在“以人为本”的前提下提升了科室的团队凝聚力和疫情防控质量。目前，国内COVID-19疫情已趋于缓解，但随着全国范围内复工生产，以及国际疫情的蔓延，无症状性感染者和输入性病例的增加，放射科更需要一个长久有力的防控组织构架，并科学有序地运行，而SHEL模型管理值得推荐。