格林模式在乳腺癌术后患者功能锻炼依从性中的应用效果研究

张 蕊，江晓林

(1.成都中医药大学，四川 成都 631137；2.陆军军医大学大坪医院肿瘤科，重庆 400042)

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一[1]，其威胁着女性的生命安全，手术是其主要的治疗方法，但手术会破坏术侧肢体正常的肌肉组织，导致患者出现功能障碍，影响其生活质量，由此可见，对乳腺癌术后患者的功能锻炼相关干预十分重要，目前，国内研究多注重于具体功能锻炼方法的研究，将上肢功能锻炼与恢复体能的锻炼相结合[2]，指导具体功能锻炼方法，达到术后整体恢复的目的[3]。这些研究均忽略了健康教育，正确的健康教育方法对患者疾病知识及行为起着不可或缺的作用，格林模式由美国健康教育学家格林创立和完善的，其注重健康相关知识的补充及信念和行为的干预[4-5]。本研究将格林模式运用于乳腺癌术后患者，先针对乳腺癌术后患者不愿进行功能锻炼这一问题进行评估，然后分析其原因及影响因素，将其归纳为倾向因素、强化因素、促成因素，并据此设计试验组的健康教育方式，以研究格林模式对其依从性、肩关节活动度及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用随机抽样方法，选取2019年9—11月于陆军军医大学大坪医院乳腺甲状腺外科进行乳腺癌切除术的40例患者，排除合并心、脑、肺等脏器功能不全，不能配合治疗，患肢功能障碍，认知障碍，患肢肌力小于5级，关节具有病变等患者。采用随机数字表法将40例患者分为试验组和对照组，每组20例。试验组患者年龄22～50岁，平均(24.9±7.8)岁。对照组患者年龄24～54岁，平均(25.3±7.2)岁。2组患者年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干预方法

1.2.1.1对照组 在患者实施手术后给予常规的健康教育方法，即对术后患者进行不同时期功能锻炼方法的指导；术后当天指导其进行手指运动或握弹力球运动，先握紧然后再松开；第2天指导患者进行手腕运动，可用手握住毛巾做拧毛巾的动作；第3天指导患者进行屈伸前臂的支动[6]；第4天用患侧手摸同侧耳朵或对侧肩膀，如此进行1周后，开始肩关节活动[7]。(1)外展活动，将双手抬平展开，保持双臂在相同高度并向外展开至脑后进行开合训练。(2)旋转活动，抬高患肢与地面平行，以肩关节为中心点进行前后旋转。(3)爬墙运动，双脚与肩同宽面向墙壁站直，抬高双手与肩平行贴于墙面，向上缓慢移动将上肢尽量抬高。(4)压壁动作，两掌心贴住墙面，做屈肘运动。如此重复30 d后，患者可根据自身实际恢复情况适当增加弹力绳锻炼或使用抗阻力器材进行辅助锻炼。在患者出院40 d后回医院进行化疗时，测量其肩关节的活动度及日常生活能力(Barthel指数)。

1.2.1.2试验组 对患者进行格林模式的健康教育，在行为评估诊断阶段，采用《乳腺癌改良根治术后患者功能锻炼依从性相关问卷》初步了解原因，根据原因对试验组患者进行动机性访谈，其主要是以患者为中心，目的在于改变患者的动机，进而达到改变其行为的一种人际沟通技巧[8]，根据患者康复及住院进程，制订相应的计划，一共分为3次(术后当天、出院时、出院后40 d回院化疗时)，每次访谈都按以下步骤进行：首先与患者建立关系，然后帮助患者明确近阶段的目标，接着激发改变行为的动机[8]，最后帮助其制订自己的计划，在进行动机性访谈后深入了解患者不愿进行或坚持功能锻炼的原因，并对访谈资料进行分析，将其总结为倾向、强化和促成因素[7]。(1)倾向因素：乳腺癌术后功能锻炼知识、态度、心理及疼痛。主要表现为：患者因文化程度差异导致其不能正确认识乳腺癌术后功能锻炼的重要性，在术后功能锻炼上存在误区，不重视术后患肢的功能锻炼；由于术后患肢疼痛明显，患者不能坚持功能锻炼；手术带给患者心理压力，患者注重形象，在郑春娆等[9]关于乳腺癌术后患者病耻感的调查研究中指出，乳腺癌手术会对患者内心产生强烈的冲击，在其心理方面造成障碍。(2)强化因素：家庭支持力度不够，亲朋好友忙于工作，忽视对患者的关心。有研究表明，亲人的督促、鼓励和支持对患者坚持功能锻炼可起到强化作用[10]。(3)促成因素：护理人员健康教育不够到位，患者不能准确掌握各阶段功能锻炼的方式及锻炼频率；患者家属督促力度弱。根据对以上3个因素的分析，针对原因制订试验组的健康教育计划。见图1。

图1 试验组健康教育计划

1.2.2评价指标 (1)基本资料调查表：对已有调查表《乳腺癌改良根治术后患者功能锻炼依从性调查问卷》进行修改，包含性别、年龄、婚姻状况等基本资料及依从性相关问题。(2)患者肩关节活动度测量：采用肩关节活动标尺对患肢肩关节活动度进行测量，包括肩关节前屈、后伸、外展、外旋、内旋的测量。测量方法以《事故伤害损失工作目标》为准；伸展：患者置于俯卧位，手臂放于躯干两侧使手心朝下，测量方法为矢状面[11]；外展：开始位置为仰卧位，上肢放在身体两侧，测量方法为嘱患者向外侧最大限度地旋转肩关节，避免转动躯干，量角器的轴心位于肩关节前面，并与肩峰成一直线；内旋：开始位置为仰卧位，臂外展至90°，肘关节屈曲90°且手心向下，使前臂与地面垂直，测量方法为横断面，避免伸展肩关节和旋转躯干，固定臂与地面垂直，活动臂于前臂中心平行；外旋：开始位置为仰卧位，臂外展至90°，肘关节屈曲90°，前臂与地面垂直，量角器轴心经过肱骨的垂直轴，活动臂与前臂中心平行。(3)依从性调查：根据具体功能锻炼方法及锻炼频率，将患者依从性分为3个维度：完全依从为完全锻炼方法执行；部分依从为能大部分按照锻炼方法完成；不依从为不能按照锻炼方法完成。总依从率=(完全依从例数+部分依从例数)/总例数×100%[12]。(4)Barthel指数量表：此量表为已经公开的量表，具有一定的信效度，已被广泛使用。此量表包含10项内容：进食、如厕、床椅转移、修饰、如厕、洗澡等，每个项目分为0、5、10、15分4个等级，根据其是否需要帮助或所需帮助程度进行打分，总分为100分。评定标准为：100分为独立；75～95分为轻度依赖；50～70分为中度依赖；25～45分为重度依赖；0～20分为完全依赖。

2 结 果

2.12组患者功能锻炼依从性比较 完成护理计划后，试验组患者完全依从18例，部分依从2例，总依从率为100.0%；对照组患者完全依从6例，部分依从10例，不依从4例，总依从率为80.0%；试验组患者总依从率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.22组患者日常生活自理能力评分比较 试验组100分有15例，95分有4例，90分有1例；对照组95分有9例，90分有10例，85分有1例。试验组患者术后40 d日常生活质量评分[(98.5±2.7)分]高于对照组[(92.0±2.9)分]，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.32组患者患肢关节活动度比较 试验组患者肩关节活动度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者患肢关节活动度比较

3 讨 论

乳腺癌的治疗有改良根治术、保乳术等多种方案，但均会产生创伤引起术后患肢功能障碍[13]，在术后机体愈合时形成瘢痕，对患者患肢的活动产生限制，影响患者生活质量等。有研究表明，乳腺癌术后患者功能锻炼依从性不佳[14]。本研究以格林模式为指导，结合运用动机性访谈，根据原因采用知识讲解、电话及微信随访、一对一指导等方式，提高患者对相关知识的认知。本研究结果显示，在实施干预后，试验组患者生活质量、肩关节活动度、依从性评分均明显优于对照组，但本研究干预例数较少，研究时间较短，不具有代表性。虽然近期效果较好，但未进行远期疗效的监测；对照组患者仅进行了功能锻炼方法的指导及乳腺癌相关知识的教育，并未对患者进行动机性的访谈及一对一的指导，结果表明，对照组无论是功能锻炼依从性还是生活质量评分均与试验组存在一定的差异。在对试验组患者进行动机性访谈后进行三因素分析可知，在影响患者功能锻炼的因素中，心理因素、疼痛因素及缺少家人朋友的督促是最主要的因素，因此，在干预措施中本研究主要从这三个方面对患者进行干预，对患者家属进行相应的指导。由此可见，现代的健康教育模式应从个人的整体护理出发，对患者进行全方位的指导，使健康教育真正发挥促进健康行为的作用[15]，这将提高患者的生活质量，为患者提供更好的生活方式，本研究可为乳腺癌术后患者的健康教育提供参考。