重庆市万州区基层医疗机构护理管理现状调查*

刘 娟，向凤玲，李小红，田继书

(重庆大学附属三峡医院护理部，重庆 404100)

2015年国务院办公厅部署了加快推进分级诊疗制度建设，提高人民健康水平，进一步保障和改善民生[1]，最终目的是为人民群众构建有序的、连续的、同质化的健康服务[2]。基层医疗机构是分级诊疗制度建设的突破口和切入点，是保卫人民健康、改善民生的重要力量。重庆市万州区属西部贫困山区，农村人口多，医疗资源相对匮乏，发展相对滞后。2019年重庆市万州区卫生健康委员会组织本区护理质量控制(质控)中心成员对本区69所基层医疗机构护理管理组织体系、制度建设、人力配置进行了调研，旨在全面了解本区基层医疗机构护理管理现状，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2019年1-3月选取重庆市万州区1所三级甲等医院、6所二级甲等医院中级以上专业技术职务的护理质控中心成员26名对本区69所基层医疗机构护理管理现状进行调研，其中乡镇卫生院29家，乡镇中心卫生院12家，城市街道社区卫生服务中心5家，民营医院23家。

1.2方法

1.2.1调查内容 护理质控中心成员讨论共同制定调研内容及记录表单，包括护理组织体系、护理相关制度建设、护理人力、依法执业等情况。

1.2.2调研方式 质控中心成员每2人一组进行调研。

1.2.2.1人员访谈 对基层医疗机构管理者包括院长、分管护理的副院长、职能科室护理管理者、护士长、临床一线护士进行访谈，并采用录音笔录音。

1.2.2.2现场查看 查看文件、制度、护士档案、人员花名册等并逐条记录，记录内容由2人核实签名。

1.3统计学处理 应用EpiData3.1软件一人录入、一人核对录入数据，计数资料以率或构成比表示，采用描述性统计分析。

2 结 果

2.1基层医疗机构护理管理组织体系构建 69所基层医疗机构中未建立护理管理体系者占15.94%，未建立组织架构图者占18.84%，未成立护理质量与安全管理委员会者占17.39%，无护理主管职能部门者占30.43%。见表1。

表1 基层医疗机构护理管理组织体系构建(n=69)

2.2基层医疗机构专职护理管理人员学历、专业技术职务、工作年限分布 69所基层医疗机构中无专职护理管理人员者占7.25%，未接受管理知识培训者占88.71%。见表2。

表2 基层医疗机构专职护理管理人员学历、专业技术职务、工作年限分布

2.3基层医疗机构护理管理制度、护士岗位职责、护理常规、操作规范、质控标准建设 69所基层医疗机构中未建立护理常规者占39.13%，无护理质量检查评价标准者占23.19%。见表3。

表3 基层医疗机构护理管理制度、护士岗位职责、护理常规、操作规范、质控标准建设(n=69)

2.4基层医疗机构护理人力配置 69所基层医疗机构开放床位4 138张，护士1 055名，床护比为1∶0.25。见表4。

表4 基层医疗机构护理人力配置

2.5基层医疗机构护理人力结构 69所基层医疗机构中专业技术职务为护士者占62.37%，工作年限小于5年者占53.46%(564/1 055)，未参加进修学习者占91.09%。见表5。

表5 基层医疗机构护理人力结构(n=1 055)

2.6基层医疗机构护士档案资料建立情况 69所基层医疗机构中未建立护士技术考评档案者占42.03%。见表6。

表6 基层医疗机构护士档案资料建立情况(n=69)

2.7基层医疗机构护士依法执业情况 69所基层医疗机构中1 055名护士中有13名护士无执业资格证书。见表7。

表7 基层医疗机构依法执业情况(n=1 055)

3 讨 论

3.1存在问题

3.1.1基层医疗机构护理管理组织体系不健全 重庆市万州区部分基层医疗机构未建立科学、合理的护理管理体系，缺乏相应的护理规章制度，与姚银玉[3]研究结果一致。可能原因为基层医疗机构规模小，院级领导认为没有必要设置护理部或总护士长，仅设立病区护士长或将护理管理纳入院办、医务科统管。部分基层医疗机构因无护理专职管理人员存在护理管理粗放的现象。

3.1.2基层医疗机构护理管理水平尚有待于提高 本研究结果显示，基层医疗机构专职护理管理者(护理部主任或总护士长)学历、专业技术职务较低。可能原因为：重庆市万州区地理位置偏远、条件落后，高学历护理毕业生不愿选择在基层医疗机构就业；同时，较高学历的优秀护理管理人员多以基层医院为跳板，流向城市就业。重庆市万州区基层医疗机构专职护理管理者专业技术职务较低，初级专业技术职务占54.84%(34/62)。可能与专业技术职务评审制度、不同医院的政策，以及管理者自身学历、能力有关[4]。本研究访谈结果显示，部分护理管理者存在安于现状的思想，对护理管理的职能不清楚或认识不够，仅停留于护理排班、督促护士完成日常工作等方面；部分护理管理者未接受过任何形式的管理知识培训，不知晓现代医院管理的要求及质量管理工具；部分护理管理者希望有机会外出参加管理培训，但外出学习机会少，医院领导更愿意将学习机会分配给医疗及医技人员。护理管理者学历、专业技术职务普遍较低，在一定程度上影响了重庆市万州区基层医疗机构护理质量和水平。

3.1.3护理人力资源不足、配置不合理 重庆市万州区基层医疗机构的床护比为1∶0.25，明显低于重庆市(1∶0.30)和全国(1∶0.46)水平[5]。重庆市万州区基层医疗机构护理人力严重不足，可能与基层医疗机构为节约人力成本未合理配置护士人力有关。部分基层医疗机构为缓解护士紧缺状况，招聘低学历、无工作经验的护士。本研究结果显示，69所基层医疗机构中1 055名护士中有13名护士无执业资格证书。本研究对13名护士所在医院管理者进行的访谈结果显示，其执业考试成绩合格且通过医院考核能基本胜任本院的临床护理工作，高年资、临床经验丰富的护士招录困难。医改以来，基层医疗机构卫生服务工作内容不断细化，工作量增加[6]。目前，工作繁忙已成为导致基层医疗机构护士离职的重要因素[7]。本研究访谈结果显示，91.09%的护士从未到上级医院进修学习，与代清霞[8]研究结果一致。部分护士的观念及护理知识还局限于学校所学内容，护理模式仍以每天完成治疗性任务为主。重庆市万州区基层医疗机构护士中具有本科学历者仅占15.17%，副高级专业技术职务者占1.23%，远低于WHO推荐的卫生服务机构服务人员高、中、初级专业技术职务比例(1∶3∶1)。由此可见，基层医疗机构护理人力结构配置不合理，存在学历低、专业技术职务低等现象，与周小兰等[9]调查结果一致。基层医疗机构人力资源不足、配置不合理将无力承担分级诊疗赋予的重任[10]，应引起各级管理者的高度重视。

3.2建议

3.2.1充分发挥护理质控中心的引领作用 重庆市万州区卫生健康委员会组织护理专家制定统一的、符合基层医疗机构的护理质控标准、护理规章制度、岗位职责等，让护理管理有章可循。有研究表明，护理质控中心对基层医疗机构医院护理管理具有积极的作用，如定期举办基层医疗机构护理管理讲座、沙龙及学术交流活动，引导基层医疗机构护理管理者转变传统管理理念；定期开展质控活动，组织专家督查和指导基层医疗机构护理工作；不定期对依法执业情况进行抽查，对无证上岗、违规执业纳入医疗机构考核，情节严重者予以问责[11]。

3.2.2加大投入，强化基层护理队伍建设 根据《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》[12]建立以政府投入为主、用人单位和社会资助为辅的卫生人才队伍建设投入机制。卫生行政部门应加大资金投入；同时，鼓励、吸引社会资金投入基层医疗卫生事业[13]。卫军[14]提出，管理部门应进行护理人力资源工作量分析，以成本最小化为原则，在年龄、专业技术职务结构方面合理优化人力资源配置。各基层医疗机构应提高护士的福利待遇，减少护理人才的流失。基层医疗机构人员对物质条件需求的经济激励机制是提高其工作绩效的有效手段，而非经济激励制度可满足农村卫生人员对个人发展、良好管理或社会环境的偏好[15]。建立综合激励机制：(1)提高基层医疗机构护士薪酬水平；(2)改善工作、生活环境和条件；(3)在专业技术职务晋升政策方面给予倾斜，使基层医疗机构护士得到更多的晋升机会；(4)基层医疗机构院领导应转变重医轻护的观念，为护士提供更多的外出学习交流的机会和平台。通过多渠道提高基层医疗机构护士的职业认同和归属感，从而稳定护士队伍。

3.2.3以区域性医联体、医共体为载体创新基层医疗机构帮扶模式 根据2020年重庆市区县域医共体“三通”建设工作方案，加强区县域医共体 “三通”内涵建设，主城区二级以上医院应建立基层医疗机构帮扶机制：(1)为基层医院提供免费、便捷的进修及短期学习机会，不断提升基层医疗机构护士整体素质；(2)建立“一对一”导师制，有条件的情况下上级医院安排高年资、经验丰富的管理者常驻基层医疗机构开展帮扶工作；(3)建立城乡联合病房，鼓励护理骨干到基层医疗机构任兼职护士长，定期开展护理查房和病例讨论，逐步实现护理同质化管理。