二陈汤联合耳穴埋揿针治疗痰湿内阻证小儿鼾症临床研究*

李瑞成 田秀芬 陶 洁 马鸿祥

小儿鼾症又称儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)，是熟睡后鼾声响度>60 dB，防碍正常呼吸时的气体交换，主要临床表现为睡眠打鼾、声大且不规律、张口呼吸、夜间呼吸暂停,常伴有尿床、梦游、白天嗜睡等，扰乱儿童正常通气功能和睡眠结构，导致儿童认知障碍、生长发育滞后、颌面发育畸形、注意力下降、学习成绩下降和情绪不稳定，严重者会出现心肺衰竭甚至窒息，对患儿的身心健康造成不良影响。小儿鼾症病因复杂，临床治疗颇为棘手，目前主要治疗方法为外科手术、持续正压通气和药物治疗，由于外科手术治疗存在诸多风险，正压通气治疗患儿依从性差，使得大多数家长寻求风险低且疗效佳的保守疗法。近年来中医药对儿童耳鼻喉科的研究取得了一定的进展，积累了许多宝贵而丰富的经验，中医强调辨证与辨病相结合、内治与外治相结合、审证求因、综合辨证施治。临床研究表明中医药干预既解决小儿打鼾，又不损伤患儿的正常生理功能，且患儿的依从性较好[1]。笔者采用二陈汤加减联合耳穴埋揿针治疗小儿鼾症患儿43例,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年2月—2019年12月收治且临床资料完整的痰湿内阻证小儿鼾症患儿86例，按就诊先后顺序采用随机数字表法平行分为治疗组和对照组。治疗组43例中，男28例，女15例；平均年龄(6.32±1.57)岁；平均病程(13.15±3.86)个月。对照组43例中，男27例，女16例；平均年龄(6.38±1.49)岁；平均病程(12.97±3.92)个月。2组患儿在治疗前年龄、性别等一般基线资料方面对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准：参照《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版)》[2]中的相关诊断标准，并经多导睡眠图(PSG)检查确诊者。中医诊断标准：参照《儿童鼾眠(儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征)中医诊疗方案》[3]“痰湿内阻证”辨证标准，主要症状包括入睡后间歇性打鼾，鼾声响亮，张口呼吸。次要症状包括神疲嗜睡，夜寐不安，咳痰白稀, 健忘乏力, 夜间易憋醒；舌淡红苔微黄腻或白腻, 脉细滑或濡缓。

1.3 纳入标准①所有患儿均符合OSAHS现代西医诊断标准及中医证候标准；②年龄2～13岁；③所有患儿的家属知情同意，自愿参与临床观察，且依从性良好。

1.4 排除标准①2周内有急性上呼吸道感染史；②耳廓皮肤破损、感染者；③过敏体质者或对本研究使用药物过敏者；④合并严重肝肾功能异常、心肺功能不全者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法2组患儿均给予常规治疗，主要包括饮食指导、睡眠姿势指导、改善生活和饮食习惯，同时控制体质量，加强锻炼身体。对照组给予口服孟鲁司特钠咀嚼片(杭州默沙东制药有限公司生产，国药准字J20130053,4 mg/片)，2～5 岁每日4 mg；6～13 岁每日 5 mg，每日1 次。治疗组在对照组基础上给予中药内服(二陈汤加减)+耳穴埋揿针治疗。①二陈汤加减方(免煎颗粒剂)，方药组成：清半夏10 g，茯苓10 g，五指毛桃10 g，太子参10 g，炒白术10 g，浙贝母10 g，猫爪草10 g，陈皮6 g，炙甘草6 g。鼻塞者加辛夷花和路路通各6 g，以宣通鼻窍；尿床者加益智仁和金樱子各8 g，以固摄缩尿；胃纳欠佳者加麦芽和神曲各10 g，以消食和胃；烦躁哭闹者加白芍和灯心草各10 g，以养心敛神。以上中药颗粒混合，溶解于开水冲服。2～5 岁每日 3～4 剂，分3次口服；6～13 岁每日1剂，分3次口服。②耳穴埋揿针治疗。耳穴选取神门、耳尖、内鼻、外鼻、肺、脾、咽喉穴位。操作方法：患儿取坐位，先常规消毒一侧耳廓，再用金属探棒按压选取的耳穴，探测最敏感点，接着将一次性无菌揿针刺入按压于相应穴位并用胶布固定，最后进行适当按压，以患儿感觉酸胀、痛、麻、灼热为宜。每天按压3～5次，每晚睡前30 min需按压一次，每次留针时间2～4 h，取针后消毒局部皮肤，每天1次，两侧耳廓交替进行。2组患儿均连续治疗3个月后判定其疗效。

1.5.2 观察指标①中医症状评分: 参照参考文献[4]的中医症状评分标准，将2组患儿治疗前后的临床症状按照病症严重程度分为无、轻、中、重4 个等级，分别计以0、1、2、3 分，其中医症状总评分即为各症状评分之和；②多导睡眠图(PSG)监测:于治疗前后对2组患儿采用数字化多导睡眠仪(飞利浦伟康Alice5 PSG系列)进行睡眠监测, 监测时间>7 h，观察指标包括AHI、OAI、鼾声指数和LSpO2。

1.5.3 疗效判定标准痊愈: 经治疗后患儿打鼾、张口呼吸、睡眠憋醒及呼吸暂停等临床症状几乎完全消失，中医证候总评分减少率≥95%；显效：以上临床症状明显改善，中医证候总评分减少率70%～95%，PSG上的任一指标改善率>35%；有效：以上临床症状有所好转，中医证候总评分减少率30%～70%，PSG上的任一指标改善率15%～35%；无效：未达到上述标准或反而加重。临床总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%[5]。

2 结果

2.1 2组患儿疗效对比治疗组患儿的临床总有效率90.70%，明显优于对照组72.09%，差异有统计学意义(U=2.204，P=0.028)。见表1。

表1 2组患儿临床疗效对比 (例，%)

2.2 2组患儿中医证候积分对比与同组治疗前比较，2组治疗后睡眠打鼾、张口呼吸、咳痰白稀、夜寐不安、夜寐憋醒等中医证候评分均明显降低(P<0.05)，组间比较，治疗组明显优于对照组 (P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿中医证候积分对比 (例，

2.3 2组患儿多导睡眠图指标对比与同组治疗前比较，2组治疗后AHI、OAI和鼾声指数有显著下降，而LSpO2明显上升(P<0.05)，组间比较，治疗组明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿多导睡眠图指标对比 (例，

2.4 2组患儿不良反应对比2组患儿在治疗期间均未出现严重的不良事件。

3 讨论

小儿鼾症是儿童时期呼吸系统的常见病，亦是一种潜在致死性的呼吸睡眠障碍性疾病。随着我国儿童肥胖率的不断增加，小儿鼾症的发病率也呈逐年升高趋势，有研究表明儿童睡眠频繁打鼾的发生率为5.7%，睡眠呼吸暂停的发生率为1%～3%，其中2～8岁的儿童患病率最高[5]。OSAHS已成为危害儿童生长发育,困扰家长的一个亟需解决的难题，因此选择合适有效的干预措施或治疗方案对小儿鼾症患儿显得尤为重要，对于该病的治疗目前依然缺乏特效疗法，传统的手术切除具有一定的风险性和创伤性。西医药物治疗虽可缓解临床症状，但复发率较高，长期应用不良作用大，且单一治疗措施效果不甚理想。近年来中西医结合疗法已逐渐运用于儿童OSAHS的治疗，此外药物以外的耳穴贴豆、针灸、穴位贴敷等替代疗法已逐渐得到医患关注与认可。

中医学将小儿鼾症归为“鼾眠”“鼾证”“打鼾”等范畴。中医认为肺开窍于鼻，鼻为肺气出入之通道,咽喉为肺之门户,该病直接病位在鼻咽，常累及脾、肺、肾。小儿肺脏娇嫩且发育不全，腠理疏薄，营卫未盈，外邪入侵,首先犯肺，尤以鼻咽为甚。鼻鼾患儿多形体肥胖，平素饮食不节，调摄失常，伤及脾胃，脾失健运，不能运化水谷精微，水谷聚湿成痰，痰湿之邪聚集于鼻咽部，导致腺样体肿大；痰浊结聚日久，上犯于肺，阻塞肺道，肺失肃降，气流受阻，闭滞气道，与呼吸之气相互搏击则鼾声阵作[6]。病机以脾肺气虚为其本，痰湿内阻为其标，属本虚标实、虚实夹杂，故治疗应遵循补肺健脾、化痰除湿的原则，达到标本兼治目的。本院中药内服采用二陈汤加减化裁，方中清半夏化痰燥湿、和胃降逆；茯苓、炒白术健脾渗湿、利窍导浊，苓术相配，渗湿以助祛痰之功，健脾以杜生痰之源；五指毛桃健脾化湿、行气化痰；太子参益气健脾、润肺生津；浙贝母清热润肺、豁痰开窍；猫爪草化痰散结、消肿解毒；陈皮燥湿化痰、理气行滞；甘草健脾和中、缓和药性。全方配伍得当、诸药相合,不是一味逼痰湿之浊邪外出，而是益气健脾补肺杜其生痰之源[7]。

笔者在治疗小儿鼾症过程中主张内外兼治，强调整体与局部兼顾的理念，发挥中医外治的优势，因此在内服中药汤剂的同时，联合耳穴埋揿针治疗。耳穴是耳廓皮肤表面与人体各脏腑器官、四肢百骸，通过经脉和络脉互相沟通的重要部位，耳穴既是全身信息的阳性反应点，又是疾病的治疗点。揿针是一种新型针具，揿针疗法为传统的皮内针治疗，将揿针浅刺于皮下耳穴，并留置穴位处一定时间。针刺神门穴镇静安神；耳尖穴消炎清火；内鼻和外鼻穴通利鼻窍消肿；肺、脾之耳穴行气散结、健运水湿，调节脾肺之虚损。皮内埋针不仅可持续刺激耳穴，增加了机体局部的自身协调，改善局部血液循环，通过经络的传导以宣畅经脉、疏通气血、调理脏腑，还可恢复大脑皮层兴奋和抑制过程间的平衡失调，使人体达到真正放松，从而改善睡眠、防止疾病复发，促进患儿康复[8]。

本研究结果显示：治疗组睡眠打鼾、张口呼吸、咳痰白稀、夜寐不安、夜寐憋醒等中医证候评分及AHI、OAI和鼾声指数均较治疗前和对照组显著下降，而LSpO2较治疗前有明显上升(P< 0.05), 治疗组临床总有效率为90.70%，明显高于对照组。提示在常规西医治疗基础上联合二陈汤加减和耳穴埋揿针治疗小儿鼾症痰湿内阻证可以显著提高临床疗效，改善中医证候，并降低AHI、OAI和鼾声指数，提高LSpO2水平，且安全可靠，无不良反应，患者耐受性和依从性均良好。

综上所述，二陈汤加减联合耳穴埋揿针在小儿鼾症中应用疗效显著，既可发挥化痰除湿、补肺健脾之功效，又可利用耳穴埋针作用机制调整机体功能，在常规西医治疗的基础上充分发挥中医个体化辨证施治的独特优势，且安全可靠，值得临床进一步研究探讨。